Veranstaltungsprogramm

Whatever it takes to make the Flap a Success: Perioperatives Management in der Autologen Brustrekonstruktion

Hintergrund:
Revisionseingriffe bei freien Lappen gelten als zeitkritisch, dennoch ist unklar, welche Teilabschnitte der prä‑inzisionellen Verzögerung („silent delay“) das Salvage‑Outcome tatsächlich beeinflussen.​

Methoden:
Es wurde eine retrospektive, monozentrische Analyse aller Re‑Explorationen freier Lappenplastiken mit Verdacht auf vaskuläre Kompromittierung zwischen Januar 2020 und Juni 2025 (n = 113) durchgeführt. Die Zeit von OP‑Anmeldung bis Inzision wurde in Ankunftslatenz, Anästhesie‑Lead‑Time, OP‑Vorbereitung und Chirurgische Lead‑Time segmentiert. Die Operationsdauer wurde separat erhoben. Primärer Endpunkt war Salvage versus Totalverlust.​

Ergebnisse:
Die Rate totaler Lappenverluste bei Revisionsoperationen betrug 14,2%. Die mediane Zeit von Anmeldung bis Inzision war zwischen Salvage und Failure nahezu identisch (78 vs. 77 Minuten), ebenso Ankunftslatenz, OP‑Vorbereitung und Door‑to‑Incision. Es zeigte sich jedoch ein Trend zu längerer Anästhesie‑Lead‑Time (28 vs. 38 Minuten) und längerer Operationsdauer (83 vs. 109 Minuten) in der Failure‑Gruppe. Nachtoperationen waren nicht mit erhöhtem Risiko assoziiert, wohingegen Wochenendfälle einen höheren Anteil an Failure zeigten. Bei diesen Fällen zeigte sich ebenfalls eine längere Zeit von der primären Lappenhebung bis zur Revisionspflichtigkeit, welche diesen Prozess erklären kann.

Schlussfolgerung:
In dieser Kohorte waren prä‑inzisionelle Logistik‑Verzögerungen zwischen Station und Schnitt nicht mit Free‑Flap‑Failure assoziiert. Hinweise ergaben sich vielmehr auf patienten‑ und anästhesiebezogene Komplexität sowie technisch anspruchsvolle Revisionen als Risikofaktoren. Qualitätsverbesserung sollte daher bei bestmöglicher Optimierung der Abläufe primär auf frühzeitige Erkennung/Entscheidung, effiziente Anästhesie‑Chirurgie‑Koordination und Optimierung komplexer Salvage‑Eingriffe zielen, weniger auf die reine Verkürzung der Transport‑ und Vorbereitungszeiten.

Hintergrund:
Das Überleben freier Lappenplastiken ist ein zentrales Thema der rekonstruktiven Mikrochirurgie. Die Monitorinsel dient der klinischen Beurteilung der Lappenviabilität, während die zugrunde liegenden molekularen Prozesse der frühen Lappenintegration bislang unzureichend verstanden sind. Transkriptomische Analysen können Einblicke in Gewebeadaptation und vaskuläre Umbauvorgänge liefern.

Methoden:
In der frühen postoperativen Phase (5-8 Tage) wurden Hautproben aus autologen Lappen (DIEP, TMG), nativer Brust sowie der Monitorinsel von Patientinnen (n = 10) entnommen, die eine autologe Brustrekonstruktion erhielten. Zur Analyse der molekularen Unterschiede wurden bulk-mRNA-Sequenzierung und eine Validierung mittels Multiplex-qPCR sowie histologische und immunhistologische Färbungen durchgeführt.

Ergebnisse:
Es zeigten sich klare transkriptomische Unterschiede zwischen Lappengewebe, Brustgewebe und Monitorinsel der Patientinnen (Alter 50,6 ± 10,12), wobei insbesondere die Monitorinsel ein eigenständiges Expressionsprofil aufweist: Gene mit Bezug zu vaskulären und immunassoziierten Signalwegen waren in der Monitorinsel im Vergleich zum Brustgewebe signifikant herunterreguliert (VEGFA, FOSL1, IL18RAP, RGCC). Demgegenüber zeigte sich eine signifikante Hochregulation von Stress-, Barriere- und Abwehrgenen (SPRR3, SERPINB4, DEFB4A), was auf eine ausgeprägte epitheliale Anpassungs- und Schutzreaktion in der frühen postoperativen Phase hinweist. Histologische Analysen zeigten zudem eine signifikant verdickte Epidermis in Monitorinseln, was die molekularen Hinweise auf eine verstärkte epitheliale Stress- und Wundheilungsantwort morphologisch untermauert. Die Picrosiriusrot-Färbung der Monitorinsel zeigte eine Zunahme fein organisierter Kollagenfasern (Typ III), vereinbar mit einem frühen extrazellulären Matrixumbau. Im Vergleich hierzu wiesen Lappen- und Brusthaut überwiegend dickere, reifere Kollagenfasern auf.

Zusammenfassung:
Die Monitorinsel zeigt ein eigenständiges transkriptomisches und morphologisches Profil, das frühe Stress- und Anpassungsprozesse widerspiegelt. Sie ist damit ein biologisch aktives Gewebe und bietet neben der klinischen Überwachung ein zugängliches Modell zur Untersuchung früher Lappenintegrationsmechanismen in der autologen Brustrekonstruktion.

Accurate intraoperative perfusion assessment is essential in deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap breast reconstruction, where indocyanine green fluorescence angiography (ICG-FA) is widely used but limited by its need for intravenous dye, restricted repeatability, and subjective interpretation. Hyperspectral imaging (HSI) provides contrast-free, quantitative perfusion metrics, and in this prospective study of 27 patients (33 intraoperative analyses), we evaluated whether HSI reflects perfusion differences identified by ICG-FA. Standardized HSI data were co-registered to surgeon-defined ICG+ and ICG− regions, allowing pixel-level comparison of tissue oxygenation, near-infrared perfusion, tissue hemoglobin index, and tissue water index. Intraindividual analyses consistently differentiated ICG+ from ICG− regions, with significant median Δ values across all parameters (p < 0.001) and moderate to very large effect sizes, while PCA and UMAP demonstrated clear spectral separability. No clinical or intraoperative variable remained associated with ΔHSI parameters after adjustment, and complications were rare, with one case of fat necrosis (3.7%). These findings show that HSI reliably reproduces ICG-FA perfusion patterns in DIEP flaps, supporting its use as a contrast-free modality for intraoperative perfusion assessment. To facilitate interpretation, we developed a DIEP-specific visualization metric (DIEP Stasis Index) that highlights pixel-wise THI differences. Controlled trials are warranted to define the clinical impact of HSI-guided decision-making.

Fragestellung:

Die Entnahme einer DIEP- oder msTRAM-Lappenplastik zur autologen Brustrekonstruktion kann zu Komplikationen wie Hernien und Bulging an der Entnahmestelle führen. Ziel dieser Arbeit war es, Strategien zur Reduktion der Hebedefektmorbidität zu identifizieren und konsensbasiert festzulegen. Im Rahmen eines Konsensusworkshops auf der 45. Jahrestagung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie in Aachen sollten folgende Fragen beantwortet werden:

• Welche Präparationsstrategien minimieren Komplikationen?
• Wann ist eine Netzeinlage zur Hernienprophylaxe sinnvoll?
• Welche postoperativen Maßnahmen sind empfehlenswert?

Methodik:

Auf Basis einer systematischen Literaturrecherche sowie der Diskussion aktueller Studienergebnisse unter den Teilnehmenden des Workshops wurde ein Expertenkonsens erarbeitet.

Ergebnisse:

Folgende Punkte konnten von den Teilnehmenden konsentiert werden:

• Empfehlung einer gewebeschonenden Präparation zur Vermeidung von Bulging.
• Eine Netzeinlage wird selektiv und abhängig vom Vorliegen eines Fasziendefekts empfohlen.
• Postoperative Schonung (Verzicht auf schweres Heben für 6 Wochen) zur Hernienprophylaxe.

Die Notwendigkeit individueller Anpassungen des Vorgehens sowie der Bedarf an weiterer wissenschaftlicher Aufarbeitung wurde ausdrücklich betont.

Hintergrund: Die Daten des Brustrekonstruktionsregisters der DGPRÄC wurden über einen 8-jährigen Verlauf aufgearbeitet.

Material Methode: Alle registrierten mikrochirurgischen Lappenplastiken zwischen 2011 und 2018 wurden analysiert. Hierbei wurden Daten von 22 zertifizierten Zentren inkludiert. Lappentechniken, operative Parameter und outcome Variablen wurden auf nationale, Klinik- und Chirurgen-spezifische Trends analysiert.

Resultate: Es wurden 5671 mikrochirurgische Lappenplastiken in 4909 Patienten evaluiert. Neue Lappentechniken wurden nur sehr zögerlich und von wenigen Zentren in die Routine integriert. Obwohl die Operationszeiten spezialisierter Zentren und Chirurgen nach einer Lernkuve signifikant sanken, konnte hierdurch keine allgemeine Reduktion der Operationszeiten beobachtet werden. Die Ischämiezeit zeigte einen deutlichen Trend zu einer Verlängerung über den Beobachtungszeitraum. Die Komplikationsrate blieb über den gesamten Zeitraum konstant. Der Zeitpunkt der postoperativen Mobilisation variiert erheblich.

Zusammenfassung: Die mikrochirurgische Versorgung blieb über den gesamten Beobachtungszeitraum, trotz zum Teil deutlicher institutioneller und jährlicher Varianz, auf internationalem Niveau konstant. Obwohl Lernkurveneffekte sowohl auf Klinik- als auch Chirurgen Level zu beobachten waren, erreichten diese jedoch ein Plateau und trugen letztlich nicht zu einem anhaltenden Verbesserungstrend bei. Dies deutet darauf hin, dass eine weitere qualitative Verbesserung eher von einem strukturierten Benchmarking und kurzfristigem Feedback profitiert als von individueller chirurgischer Optimierung.

Hintergrund: Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung der Frau in Deutschland; etwa eine von acht Frauen erkrankt im Laufe ihres Lebens an einem Mammakarzinom. Nach Mastektomie gilt die autologe Brustrekonstruktion mittels Deep Inferior Epigastric Perforator (DIEP)-Lappenplastik in vielen Zentren als Goldstandard, da sie ein natürliches Weichteilvolumen bei hohen Raten an Langzeit-Patientenzufriedenheit und günstigen Komplikationsprofilen ermöglicht. Gleichzeitig handelt es sich um ein komplexes, ressourcenintensives Verfahren mit langen Operations- und Verweildauern, dessen Abbildung im deutschen DRG-System nicht selbstverständlich kostendeckend ist.

Methoden: Es wurde eine monozentrische Fallkostenanalyse auf Patientenfall-Ebene aller einseitigen DIEP-Brustrekonstruktionen ohne Major-Komplikationen im Jahr 2023 durchgeführt. Die direkten medizinischen Behandlungskosten (Personal, Infrastruktur, Diagnostik, Medikamente, Verbrauchsmaterialien) wurden entlang der gesamten Behandlung prä-, peri- und postoperativ erfasst. Die Erlösberechnung erfolgte anhand der DRG J01Z mit separater Betrachtung des Pflegeentgelts. Indirekte Kosten wurden auf Grundlage der aktuellen Literatur eingeschätzt. Ergänzend wurde eine qualitative Expertenbefragung mit fünf erfahrenen Brustchirurgen aus unterschiedlichen Zentren der Plastischen und Rekonstruktiven Chirurgie durchgeführt und mittels inhaltlich strukturierender Inhaltsanalyse ausgewertet.

Ergebnisse: Die mittleren direkten Behandlungskosten beliefen sich auf 9.824,40 € pro Patientin. Der operative Erlös gemäß DRG J01Z betrug 14.017,05 €. Bei einer mittleren Verweildauer von 7 Tagen wurde zusätzlich ein Pflegeentgelt in Höhe von 1.606,85 € vergütet, sodass sich ein Gesamterlös von 15.623,90 € ergab. In der Literatur werden indirekte Kosten mit bis zu 50 % der direkten Kosten angegeben, was in der vorliegenden Analyse einem Betrag von 4.912,20 € pro Fall entspricht. Unter Berücksichtigung dieser indirekten Kosten ergeben sich geschätzte Gesamtkosten von 14.736,60 € und damit bei ausschließlicher Betrachtung des operativen DRG-Erlöses ein rechnerisches Defizit von 719,55 € pro Fall. Erst durch die zusätzliche Vergütung des Pflegeentgelts resultiert eine rechnerische Kostendeckung mit einem Überschuss von 887,30 €.

Schlussfolgerung: Die Wirtschaftlichkeit der einseitigen DIEP-Lappenplastik im deutschen DRG-System ist in erheblichem Maße vom Pflegeentgelt abhängig. Ohne Pflegepauschale und unter realitätsnaher Berücksichtigung indirekter Kosten ist die Prozedur ökonomisch nicht kostendeckend. Vor diesem Hintergrund erscheint eine Weiterentwicklung der Vergütungsmodelle erforderlich, die den ressourcenintensiven Charakter komplexer mikrochirurgischer Rekonstruktionen angemessen berücksichtigt.

Autologe Brustrekonstruktion ist ein etabliertes Verfahren der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie, setzt jedoch in der Regel funktionierende mikrochirurgische Strukturen und eingespielte interdisziplinäre Abläufe voraus. Der Beitrag beleuchtet anhand der ersten zwei Jahre klinischer Tätigkeit in Zypern die praktischen Voraussetzungen und Limitationen bei der Durchführung autologer Brustrekonstruktionen außerhalb hochspezialisierter Zentren.

Betrachtet werden organisatorische Aspekte, personelle Ressourcen, mikrochirurgische Infrastruktur, interdisziplinäre Zusammenarbeit sowie Kriterien der Patientenselektion. Klinische Ergebnisse werden deskriptiv dargestellt. Als wesentliche limitierende Faktoren zeigten sich eingeschränkte personelle Kapazitäten, fehlende standardisierte Behandlungsabläufe sowie eine eingeschränkte Verfügbarkeit mikrochirurgischer Ressourcen, insbesondere im Hinblick auf speziell geschultes Personal und postoperative Überwachungsmöglichkeiten. Zusätzlich bestand anfänglich eine geringe Bekanntheit autologer Rekonstruktionsmöglichkeiten sowohl bei Patientinnen als auch bei zuweisenden Fachdisziplinen, was die Indikationsstellung und den Zuweisungsprozess beeinflusste.

Der Beitrag versteht sich als strukturbezogene Reflexion mit vorläufigen Ergebnissen. Ziel ist es, praktische Aspekte, typische Limitationen und mögliche Lösungsansätze bei der Durchführung autologer Brustrekonstruktionen unter veränderten strukturellen Bedingungen darzustellen. Die dargestellten Erfahrungen sollen Kolleginnen und Kollegen einen pragmatischen Orientierungsrahmen bieten, die autologe Rekonstruktionsverfahren in einem neuen oder weniger spezialisierten Umfeld durchführen oder weiterentwickeln.

Hintergrund:

Die operative Therapie von metastasierten oder lokal stark fortgeschrittenen Mammakarzinomen erfordert nach der Resektion meist eine aufwändige Rekonstruktion.

Zielsetzung:

Am Beispiel von 7 Patientinnen möchten wir insbesondere den Stellenwert einer interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Senologie und Plastischer Chirurgie diskutieren, aber auch die Entscheidung zur operativen Therapie anhand von Einzelfällen kritisch hinterfragen.

Methoden:

Bei 7 Patientinnen erfolgte zwischen 2024 und 2025 die Tumorresektion und im Anschluss die plastische Rekonstruktion des Haut- und Weichteilmantels. Bei 3 Patientinnen erfolgte eine einzeitige Rekonstruktion, in 4 Fällen eine zweizeitige Rekonstruktion. In 4 Fällen erfolgte die Rekonstruktion mit einer freien DIEP-Lappenplastik, wohingegen in 3 Fällen eine kombinierte freie DIEP-Lappenplastik und eine gestielte Latissimus-dorsi-Lappenplastik erfolgte.

Ergebnisse:

In keinem der Fälle kam es zu einem vollständigen Verlust der Lappenplastik, bei zwei Patientinnen kam es zu einem Teilverlust der Lappenplastik. Kleinere Wundheilungsstörungen und Sekundäroperationen traten bei fünf der sieben Patientinnen auf.

Zusammenfassung:

Die Möglichkeit einer direkten interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Senologie und plastischer Chirurgie bietet die Möglichkeit das Therapiespektrum zu erweitern um auch lokal sehr weit fortgeschrittene Tumoren operativ behandeln zu können. Die Entscheidung zum einzeitigen oder zweizeitigen Vorgehen muss hierbei individuell entschieden werden. Auch bei Verwendung von kombinierten Lappenplastiken korrespondiert die Größe der Haut und Weichteildefekte mit einer erhöhten Rate an Wundheilungsstörungen und vermehrten Reoperationen bei verlängertem Krankenhausaufenthalt. Die Entscheidung zu einer operativen Therapie und der hieraus entstehende Nutzen für die Patientin sollte hierbei individuell und in interdisziplinärer Zusammenarbeit stets kritisch hinterfragt werden.