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Keynote

Die Rekonstruktion von Defekten an der behaarten Kopfhaut stellt eine besondere Herausforderung für die plastische Chirurgie dar. Die eingeschränkte Elastizität des Skalps, sowie die Wahrung der kosmetischen Einheiten tragen zur Herausforderung bei der plastisch-chirurgischen Defektdeckung bei.

Um sowohl funktionell als auch kosmetisch erfolgreich einen Skalpdefekt decken zu können, muss man folgende Punkte für die Planung der Defektdeckung mit einbeziehen: den anatomischen Aufbau des Skalps, die Blutversorgung des Skalps sowie die Größe und Lokalisation des Defekts.

In unserer Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie am Helios Klinikum Berlin-Buch führten wir im Zeitraum von 2018 bis 2025 insgesamt 34 Defektdeckungen am Skalp durch.

Ursächlich für die Defekte am Skalp waren vor allem Wundheilungsstörungen nach neurochirurgischen Operationen, z. B. im Rahmen von Hemikraniektomien oder Metastasenresektionen, die Exzision von Hauttumoren oder Dekubitalulcera. Die operative Rekonstruktion reichte hierbei von der Spalthauttransplantation, über lokale Lappenplastiken, Expander-Implantationen bis hin zur Defektdeckung mittels freier Lappenplastiken.

Von den 34 Defektdeckungen am Skalp wurden 21 mittels lokaler Lappenplastik durchgeführt. Es handelte sich hierbei um die Defektdeckung von Defekten von bis zu 5 cm Größe und einer Lokalisation frontal, temporal oder parietal. Am häufigsten wurde eine Rotationslappenplastik durchgeführt, teils mit Gegentransplantation von Spalthaut im Bereich des Hebedefekts. Bei kleinen (unter 5 cm großen) Defekten im occipitalen Bereich erfolgte in vier Fällen die Defektdeckung mittels Spalthauttransplantation. Bei zwei Patienten nach Hemikraniektomie und konsekutiver Konkavität des Skalps erfolgte die zweizeitige Defektdeckung mit zunächst Implantation eines Hautexpanders und konsekutivem Wundverschluss. Bei sechs Patienten, die ausgedehnte Weichteildefekte mit Knochendefekt aufwiesen, erfolgte die Defektdeckung mittels freier Lappenplastiken. Hierbei wurde bei zwei Patienten eine freie M. latissimus-dorsi-Lappenplastik, bei drei Patienten eine freie ALTP-Lappenplastik und bei einer Patientin eine freie Radialis-Lappenplastik angewendet. Unter den wenigen postoperativen Komplikationen ist vor allem die Wundheilungsstörung zu nennen, die in sieben Fällen zu einer erneuten operativen Behandlung führte.

Der gebräuchlichste periphere Nerventransfer zur Reanimation einer Fazialisparese ist der NV-zu-NVII-Transfer. Obwohl sich die Techniken zur Nervenkoaptation unterscheiden, ist die Entnahmetechnik am Zucker‘schen-Punkt unterhalb des Jochbogens hoch standardisiert. Die Literatur zu den Effekten der Denervierung und den Ausfällen ist jedoch sehr begrenzt.

Zur Beurteilung des resultierenden Defekts und der Komplikationen der Nervenentnahme führten wir eine retrospektive Beobachtungsstudie an allen Patienten durch, die zwischen 2020 und 2024 mit NV-NVII-Transfer behandelt wurden.

Die beobachterbasierte Analyse der Gesichts- (House-Brackmann-Score) und Kieferfunktion sowie des Schmerzniveaus (NRS) wurde mit den patient reported outcome measures (PROM) Bewertungen des FACE-Q-Tools verglichen. Die deskriptive Statistiken für alle bewerteten Messungen wurden analysiert und Korrelationen berechnet.

31 Patienten (68 % weiblich, Durchschnittsalter 43 Jahre) mit akuter und chronischer Fazialisparese mit ausgefüllten Fragebögen konnten eingeschlossen werden. Die Nervenentnahme erfolgte wie 2011 von Borschel et al. beschrieben. In 65 % der Fälle erfolgte die Koaptation durch Supercharge End-zu-Seit-Transfer. Um die bukkalen und temporalen Äste wie gewünscht zu erreichen, wurde in 48 % der Fälle ein N. suralis Transplantat als Interponat verwendet. Die Regeneration konnte im Durchschnitt nach 4–6 Monaten bestätigt werden. Trotz der Denervierung des Kaumuskels verbesserten sich die Probleme beim Essen und Trinken, die orale Kompetenz, die Probleme bei Speichelfluss und beim Sprechen in den PROMS. Es wurden keine Gelenkschmerzen oder Okklusionsschwächen berichtet, während Wangenbisse im Vergleich zu präoperativ seltener beklagt wurden.

Der N. massetericus Transfer zur Reanimation des N. facialis sorgt nicht nur für eine schnelle, robuste und effiziente Reinnervation, sondern liefert diese Ergebnisse auch mit sehr geringer Morbidität. Die Verwendung eines Fragebogens zur subjektiven Beurteilung der neuromuskulären Erholung nach einer Nervenentnahme liefert Ergebnisinformationen, die bei der herkömmlichen klinischen Patientenbeurteilung im Allgemeinen nicht berücksichtigt werden. Obwohl laut Literatur in 11 % der Fälle eine Muskelatrophie auftreten kann, toleriert die Mehrheit der Patienten die Entnahme des N. massetericus, ohne dass eine muskuläre Dysbalance oder eine Muskelschwäche beklagt werden.

Background: The depressor labii inferioris (DLI) muscle plays a crucial role in lower facial movement and is critical in the surgical treatment of post-paralytic facial synkinesis (PPFS). This study aims to provide a detailed anatomical analysis of the DLI muscle to enhance surgical approaches, such as selective neurectomy and myectomy, to optimize the management of synkinesis.

Material and Methods: An anatomical study was conducted on 26 fresh frozen cadaveric hemifaces. The DLI muscle was dissected and analyzed for its thickness, length, width, nerve supply, and the location of the cervical branch relative to the midline.

Results: The DLI muscle was found to have a mean length of 23 mm and a width of 21 mm in its middle. The marginal mandibular branch of the facial nerve consistently innervated the muscle. The cervical branch was located approximately 22 mm lateral to the midline. The DLI muscle was consistently innervated by the marginal mandibular nerve branch system by a median of 1.6 branches. The mean diameter size of marginal branches was 0.44 mm, and the mean diameter size of cervical branches was 0.43 mm, respectively.

Conclusion: Understanding the detailed anatomy of the DLI muscle, including its dimensions and nerve supply, is essential for improving surgical outcomes in patients with PPFS. This study provides valuable data that can be used to refine surgical techniques and reduce recurrence rates.

Hintergrund

Der freie funktionelle Gracilis-Transfer (FFGT) gilt bei langbestehender schlaffer Fazialisparese als Goldstandard für die faziale Reanimation. Um das ästhetische Ergebnis in der Folge zu verfeinern, unterziehen sich einige Patienten sekundären Eingriffen wie der Dissektion des Musculus depressor labii inferioris (DLI). Bestehende Studien deuten darauf hin, dass sich die Funktion des DLI im Laufe der Zeit erholt; die verfügbaren Daten zu diesem Prozess sind jedoch begrenzt. Ziel dieser Studie ist eine objektive Auswertung der kurz- und langfristigen Ergebnisse der DLI-Dissektion nach FFGT.

Methoden

In die Studie wurden alle Patienten mit einseitiger Fazialisparese eingeschlossen, die zwischen 2014 und 2023 eine faziale Reanimation mit FFGT und anschließend eine DLI-Dissektion erhielten. Die Gesichtssymmetrie wurde anhand standardisierter Fotodokumentationen verschiedener Gesichtsausdrücke bewertet. Die Messungen erfassten den Höhenunterschied der Unterlippenhälften zu definierten Zeitpunkten vor und nach der DLI-Dissektion.

Ergebnisse

Die Studie umfasste 30 Patienten. Der Höhenunterschied der Unterlippenhälften nahm nach der DLI-Dissektion signifikant ab, wobei sich der Mittelwert des Unterschiedes von 5,06 ± 2,86 mm präoperativ auf 2,58 ± 1,87 mm postoperativ verbesserte (p < 0,001). Beim ersten klinischen Follow-up innerhalb von sechs Monaten reduzierte sich der Unterschied auf 2,00 ± 1,66 mm (p = 0,0003), während Follow-ups nach sechs Monaten eine Reduktion auf 3,72 ± 1,78 mm zeigten, ohne dabei statistische Signifikanz zu erreichen. Langzeituntersuchungen zeigten eine initiale Verbesserung der Symmetrie, die im weiteren Verlauf teilweise regredient war (z. B. Höhenunterschied der Unterlippe bei offenem Mund: 11,49 ± 4,57 mm präoperativ, 5,69 ± 4,83 mm nach 3–7 Monaten [p < 0,01], 9,32 ± 5,67 mm nach 13–17 Monaten und 10,65 ± 5,35 mm nach 26–30 Monaten). Ein Patient benötigte aufgrund eines Neuroms der Unterlippe eine Revisionsoperation. Zwei Patienten erhielten eine zweite DLI-Dissektion.

Schlussfolgerungen

Die Dissektion des DLI stellt einen sicheren Eingriff dar, der eine kurzfristige Verbesserung der Gesichtssymmetrie nach FFGT bewirkt. Der im Verlauf abnehmende Effekt der Dissektion verdeutlicht jedoch die Relevanz einer umfassenden Patientenaufklärung über die zu erwartenden Langzeitergebnisse.

Hintergrund:

Die Rekonstruktion großer Defekte des Gesichtes und Skalps ist im Hinblick auf funktionelle und ästhetische Aspekte herausfordernd. Dies gilt insbesondere für ausgedehnte Defekte. Anhand der folgenden Fallserie werden rekonstruktive, ästhetische und strategische Aspekte bei entsprechenden Rekonstruktionen mittels freier Latissimus-dorsi-Lappenplastiken mit Spalthauttransplantation dargestellt.

Patienten und Methoden:

Im Jahr 2024 wurden drei Rekonstruktionen von ausgedehnten Kopf-Hals-Defekten mittels freier Latissimus-dorsi-Lappenplastiken in Zusammenarbeit mit der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO), der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (MKG) und Neurochirurgie (NCH) durchgeführt. Die Patienten waren im Durchschnitt 66 (55 bis 72) Jahre alt. Ursächlich waren ein komplizierter Verlauf nach Resektion eines Keilbeinmeningioms, eine nekrotisierende Fasziitis nach Parotitis und eine tiefreichende Kontaktverbrennung im Rahmen eines Saunaunfalles. In allen Fällen war die laterale Einheit des Gesichtes oder Kopfes betroffen. Die durchschnittliche Defektgröße betrug 9,3 x 15,6 cm.

Im Falle der Tumorerkrankung erfolgte die Deckung des Schädeldeckenersatzes mittels Titanimplantat durch die NCH. Nach Resektion der Parotis durch die HNO und anschließend gemeinsamem, ausgedehntem Weichteildebridement mit Entfernung der gesamten Gesichtsmuskulatur, der nervalen Versorgung und Teilen des Unterkiefers bei nekrotisierender Fasziitis, wurde eine provisorische Rekonstruktion des Unterkiefers mittels Platte und Kiefergelenksersatz durch die MKG durchgeführt. Im Anschluss erfolgte die Stabilisierung des Kiefergelenks und Aufhängung der verbliebenen Reste des Mittelgesichts mittels Faszia Lata Streifen und die Deckung des gesamten Defekts. Bei der schweren Gesichtsverbrennung an einem Saunaofen nach einer Synkope wurde eine Teilresektion des Ohres und Exploration der Parotis durch die HNO durchgeführt und der entstandene Defekt im Anschluss gedeckt.

Der Gefäßanschluss erfolgte an die A. carotis externa, die A. thyroidea superior und die A. lingualis

Ergebnisse:

Die durchschnittliche Operationszeit betrug 501, 3 min (373 min bis 572 min). Ein Lappenverlust ergab sich in keinem Fall. In einem Fall war eine direkte postoperative Revision bei venöser Stase notwendig. In einem Fall zeigte sich eine revisionspflichtige Nekrose der Lappenspitze, welche mittels nochmaliger Spalthauttransplantation versorgt wurde. Weiterhin zeigte sich einmal ein punktionswürdiges Serom der Latissimus-Entnahmestelle.

Die Ausdünnung der Lappenplastik zur Angleichung des kosmetischen Ergebnisses führten wir in zwei Fällen durch. In allen drei Fällen konnte eine gute Rekonturierung des Gesichtes und der Schädelform erreicht werden.

Aufgrund einer vorbestehenden Fazialisparese in zwei der Fälle kam es auch postoperativ zu einer eingeschränkten Funktion der mimischen Muskulatur, welche jedoch nicht mit der lappenplastischen Deckung in Verbindung gebracht werden können.

Schlussfolgerung:

Die Latissimus-dorsi-Lappenplastik bietet eine vielseitige Möglichkeit zur Defektrekonstruktion im Bereich des Kopfes bei ausgeprägten Defekten mit zufriedenstellendem ästhetischem Ergebnis. Hierfür eignet sie sich besonders gut, da eine individuelle Einpassung der Lappenplastik möglich ist, sie einen langen Gefäßstiel besitzt, eine Fülle an vorhandenem Gewebe mitbringt und eine lediglich minimale Tendenz zu ptotischen Veränderungen aufweist.

Bei der Rekonstruktion von großen Haut-/Weichteildefekten ist im Kopf-Hals-Bereich die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den Fachabteilungen der HNO, MKG und Neurochirurgie unerlässlich.