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Keynote

Die Konsultation des Ethikrats stellt im klinischen Betrieb innerhalb der plastisch-chirurgischen Disziplin ein seltenes Ereignis dar, findet der Begriff doch meistens Diskussionen in Bezug auf die ästhethische Säule unseres Faches.

Eine völlig andere Dimension ist jedoch erreicht, wenn man hinterfragen muss: Wie viel Mensch muss übrig bleiben, um die Durchführung des chirurgisch-technisch Möglichen zu rechtfertigen. Primum non nocere ist ein Grundsatz, der bei der Hemikorporektomie an seine Grenzen stößt.

Wir möchten anhand von zwei klinischen Fällen die Schwierigkeit dieser Thematik beleuchten, ohne den Anspruch zu erheben, eine universelle Antwort zu besitzen:

Bei dem ersten Fall handelt es sich um einen 50 Jahre alten Patienten, der als Polytrauma durch eine Müllpresse die oblique Hemipelvektomie und Amputation beider Beine im April 2024 überlebt hat. Der Patient unterzog sich dabei multiplen, sequentiellen rekonstruktiven Schritten.

Ein zweiter Fall aus der onkotherapeutischen Säule mit einem Osteosarkom des Beckens bei einem 19 Jahre alten Patienten, für welchen aktuell gemäss internationaler Diskussion die größtmögliche Chance auf eine lokale Kontrolle in der Hemikorporektomie gesehen wird. Dieser Fall ist noch nicht abschliessend entschieden.

Nebst Prognose und Patientenwillen gilt abzuwägen, ob die potenzielle Lebensverlängerung die erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität rechtfertigt. Zudem muss ein Gleichgewicht zwischen dem Respekt für die Patientenautonomie und der ärztlichen Fürsorgepflicht gefunden werden, besonders wenn der Patient nicht entscheidungsfähig ist.

In solch komplexen Fällen ist die Konsultation eines Ethikrats von großer Bedeutung, um eine ganzheitliche Perspektive zu gewinnen und eine ethisch vertretbare Entscheidung zu treffen.

Uganda zählt zu den ärmsten Ländern der Welt, mit einem stark limitierten Zugang zu spezialisierter medizinischer Versorgung. Das LAMU Medical Centre for Reconstructive and Global Surgery am Victoriasee wurde 2019 durch ANDO modular aid ins Leben gerufen und befindet sich auf dem Weg, zu einem einzigartigen Zentrum für wiederherstellende Chirurgie in Ostafrika zu werden. Mehrmals im Jahr beherbergt das LAMU ein Team von Interplast Germany e.V., um insbesondere Patienten aus ländlichen Gebieten eine dringend benötigte medizinische Versorgung zu bieten.

Während des 3-wöchigen Einsatzes im Juli 2024 wurden über 126 Patienten untersucht und an 51 Patienten insgesamt 57 Operationen durchgeführt. Schwerpunkt waren die Behandlung komplexer Verbrennungskontrakturen, Weichteiltumoren und die Revision von Amputationsstümpfen. Die postoperative Betreuung wurde durch eine einwöchige Nachsorgephase ergänzt, in der 39 Patienten untersucht wurden. Während dieser Phase traten vier Fälle von Wundheilungsstörungen auf, die die Grenzen der Behandlungsmöglichkeiten vor Ort verdeutlichten: Transplantatverlust nach Malignom-Exzision, postoperativer Abszess nach Halszystenexstirpation, Transplantatschrumpfung nach Vollhautdeckung einer mentosternalen Kontraktur, Ulkusrezidiv nach Buruli-Ulkus-Versorgung. Trotz der Herausforderungen konnten durch die enge Zusammenarbeit mit lokalen Organisationen wie ProUganda e.V. nachhaltige Fortschritte in der Patientennachbetreuung und Prothesenversorgung erzielt werden.

Der Einsatz verdeutlicht den hohen Stellenwert internationaler Kooperationen für den Zugang zu plastisch-chirurgischer Versorgung in Entwicklungsländern. Perspektivisch zielt das Projekt darauf ab, die Kapazitäten des LAMU Medical Centre weiter auszubauen, um so die dramatische Zahl an funktionslosen Extremitäten zu verringern.

Hintergrund: Die Entscheidung zwischen Amputation und Extremitätenerhalt bei komplexen Defektwunden stellt eine bedeutende Herausforderung dar, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Gefäßversorgung und psychosozialen Komorbiditäten. Wir berichten den Fall eines 56-jährigen Patienten mit einer großflächigen Defektwunde am Unterschenkel, eingeschränkter Gefäßversorgung und der Diagnose einer Schizophrenie. Die verlegende Klinik empfahl eine Amputation, während wir uns für einen Bein-erhaltenden Ansatz mittels einer freien Latissimus-dorsi-Lappenplastik entschieden.

Der Patient wurde ursprünglich in der Gefäßchirurgie wegen einer kritischen Ischämie des rechten Beins behandelt. Die Ursache war eine Arteriosklerose mit wandständigen Thromben in der Aorta und massiven Verkalkungen in der A. femoralis superficialis sowie den Unterschenkelarterien. Ein Bypass von der rechten A. femoralis communis auf die A. poplitea im P3-Segment wurde mittels autologer Vene angelegt. Nach der Operation entwickelte sich ein ischämisches Kompartment-Syndrom, was zu einem weiteren Eingriff führte mit Kompartment Spaltung. Die A. fibularis war distalseitig nur über Kollateralen perfundiert, die A. tibialis posterior chronisch verschlossen und die A. tibialis anterior im proximalen Segment offen. Die Anastomose erfolgte an der A. tibialis anterior.

Nach der freien Latissimus-dorsi-Lappenplastik kam es zu einer postoperativen Thrombose proximal der Anastomose, was eine operative Revision mit Thrombektomie erforderte. Im weiteren Verlauf zeigte sich eine partielle Nekrose der Lappenplastik. Nach Exzision des nekrotischen Anteils und weiterhin freiliegendem Tibiaknochen wurde die Wundkonditionierung über mehrere Wochen mittels VAC-Therapie durchgeführt. Der stationäre Aufenthalt dauerte insgesamt 116 Tage. Schlussendlich konnte das Bein erhalten werden, und der Patient erreichte eine Mobilität mit Rollator.

Methoden: Zur Bewertung des Falls wurden folgende Aspekte analysiert:

1. Ethischer Aspekt: Die Bedeutung der Patientenautonomie und Lebensqualität wurde untersucht, unter Berücksichtigung der ärztlichen Verpflichtung zur Maximierung des Patientennutzens.

2. Wirtschaftlicher Aspekt: Die ressourcenintensive Behandlung und die finanziellen Belastungen für das Krankenhaus wurden evaluiert.

3. Patientenorientierter Aspekt: Die funktionellen und psychosozialen Auswirkungen des Bein-erhaltenden Ansatzes wurden analysiert.

4. Einfluss der Krankenhausreform: Die Auswirkungen der Krankenhausreform auf ressourcenintensive Behandlungen wie diese wurden beleuchtet.

Ergebnisse:

1. Ethischer Aspekt: Der Erhalt des Beins ermöglichte dem Patienten eine bessere Lebensqualität und Autonomie. Insbesondere bei Patienten mit psychischen Erkrankungen kann dies einen signifikanten Einfluss auf die Gesamtprognose haben. Studien zeigen, dass Amputationen oft mit erheblichen psychosozialen Belastungen verbunden sind, während Bein-erhaltende Ansätze das Selbstwertgefühl und die Mobilität fördern (Jones et al., 2021).

2. Wirtschaftlicher Aspekt: Der 116 Tage dauernde stationäre Aufenthalt und die intensive postoperative Betreuung führten zu hohen Kosten. Literatur zeigt jedoch, dass die langfristigen Kosten einer Amputation, insbesondere durch Prothesenversorgung und Rehabilitation, vergleichbar sein können (Smith et al., 2019; Lim et al., 2020).

3. Patientenorientierter Aspekt: Trotz der komplexen Behandlung erreichte der Patient eine Rollatormobilität. Studien belegen, dass Patienten mit erhaltenen Extremitäten langfristig eine bessere Funktionalität und Lebenszufriedenheit aufweisen (Lee et al., 2020; Greenfield et al., 2018).

4. Einfluss der Krankenhausreform: Die Reform, die auf strengere Kostenkontrollen abzielt, könnte die Entscheidung zugunsten weniger kostenintensiver Behandlungsansätze beeinflussen. Dies birgt die Gefahr, dass ressourcenintensive, aber ethisch und medizinisch sinnvolle Behandlungen zukünftig vermieden werden.

Diskussion:

• Notwendigkeit von Leitlinien: Es besteht ein dringender Bedarf an evidenzbasierten Leitlinien, die die Entscheidungsfindung zwischen Amputation und Extremitätenerhalt standardisieren. Studien wie die von Jones et al. (2021) und Smith et al. (2019) liefern wertvolle Ansätze für die Entwicklung solcher Algorithmen. Zusätzlich bietet die Arbeit "Extremitätenerhalt und Amputation nach Trauma" (Springer, 2016) differenzierte Algorithmen zur Entscheidungsfindung.

• Langfristige Betrachtung: Langfristige psychosoziale und funktionelle Vorteile eines Extremitätenerhalts müssen in die Entscheidungsfindung einfließen. Insbesondere bei Patienten mit psychosozialen Komorbiditäten kann ein Extremitätenerhalt die Lebensqualität erheblich verbessern.

Schlussfolgerung: Die Entscheidung für eine VAC-Therapie anstelle einer Amputation bei komplexen Defektwunden erfordert eine multidimensionale Abwägung ethischer, wirtschaftlicher und patientenorientierter Faktoren. Unser Fall zeigt, dass der Erhalt der Extremität trotz eines aufwendigen Behandlungsverlaufs zu einer verbesserten Lebensqualität und Mobilität führen kann. Die Krankenhausreform stellt hierbei zusätzliche Herausforderungen dar, die es zukünftig zu berücksichtigen gilt. Zukünftige Studien sollten standardisierte Entscheidungsalgorithmen entwickeln, die medizinische, ökonomische und patientenzentrierte Aspekte integrieren.

Literatur:

1. Jones, R. et al. (2021). "Psychosocial outcomes of limb salvage versus amputation: A systematic review." Journal of Reconstructive Surgery, 45(3), 123-135.

2. Smith, A. et al. (2019). "Cost analysis of limb salvage versus amputation." Health Economics Review, 12(7), 321-330.

3. Lim, Z. et al. (2020). "The long-term economic impact of lower extremity amputations." International Journal of Vascular Surgery, 22(4), 401-410.

4. Lee, C. et al. (2020). "Functional outcomes following limb preservation in critical ischemia." Journal of Vascular Medicine, 38(5), 275-283.

5. Greenfield, M. et al. (2018). "Psychological impact of extremity amputation: Comparing outcomes of amputation and limb salvage." Journal of Trauma and Rehabilitation, 33(2), 98-112.

6. Springer (2016). "Extremitätenerhalt und Amputation nach Trauma: Algorithmen zur Entscheidungsfindung." SpringerLink. DOI: 10.1007/s00586-016-4435.

Hintergrund In Deutschland erfolgen pro Jahr > 450.000 ästhetische Operationen und Deutschland liegt mit dieser Zahl an Prozeduren unter den Top 10 der ISAPS Statistik. Auch Operationen im Ausland sind aufgrund geringerer Kosten beliebt. Offizielle Statistiken zu Komplikationen, Folgebehandlungen und deren Kosten fehlen bisher.

Methoden In unserer Klinik wurden retrospektiv alle Patient*innen identifiziert, bei denen aufgrund einer akuten postoperativen Komplikation einer ästhetischen Operation der DRG-Code U69.10 („Anderenorts klassifizierte Krankheit, für die der Verdacht besteht, dass sie Folge einer medizinisch nicht indizierten ästhetischen Operation, einer Tätowierung oder eines Piercings ist“) zur Abrechnung der stationären Behandlung kodiert wurde (01/2018 - 03/2024). Die demografischen Daten, Art der ästhetischen Operation, Land der Durchführung, Komplikationen, Revisionsoperationen, Behandlungskosten und Vorliegen einer Folgekostenversicherung wurden ausgewertet.

Ergebnisse 53 Patient*innen wurden in die Studie eingeschlossen. Die ästhetischen Operationen erfolgten überwiegend in Deutschland (44%), der Türkei (30%) und Tschechien (17%). Die häufigsten Komplikationen waren Infektionen (46%) und Wundheilungsstörungen (29%). Bei 94% der Patient*innen wurden Revisionsoperationen durchgeführt. Die durchschnittlichen Kosten der stationären Behandlung beliefen sich auf 6.343 €. 62% der Patient*innen verfügten über keine Folgekostenversicherung.

Schlussfolgerungen Postoperative Komplikationen nach ästhetischen Operationen erfordern häufig operative Behandlungen und verursachen hohe Behandlungskosten. Eine umfassende Operationsaufklärung sowie die Empfehlung einer Folgekostenversicherung sollten erfolgen, um die Patientensicherheit zu erhöhen und die Kostenbelastung für das Gesundheitssystem zu reduzieren.