Veranstaltungsprogramm

Keynote

Vortrag

Die tuberöse Brustdeformität ist durch eine deutliche Hypoplasie der beiden unteren Quadranten gekennzeichnet. Die Unterfütterung dieses kaudalen Volumendefizites kann durch Eigengewebe und Implantate erfolgen. Hierbei wird in der Regel das kraniale Brustdrüsengewebe entfaltet und bei starker Hypoplasie mit einem Implantat kombiniert. Basierend auf der Technik von Puckett, wollen wir unsere modifizierte Technik vorstellen.

In der Zeit von Februar 2012 bis Oktober 2024 operierten wir 33 Patientinnen in der von uns modifizierten Technik nach Puckett. Über einen hemiareolären Zugang wurde nach schräg kranial auf den Pektoralismuskel präpariert. Dann erfolgte die Bildung eines kaudal gestielten Drüsenlappens welcher zur Unterfütterung der beiden unteren Quadranten umgeschlagen werden konnte. Alle Patientinnen erhielten über diesen Zugang ein Silikonimplantat.

Bei allen Patientinnen ließ sich der Brustdrüsenlappen zügig präparieren und führte zu einer ausreichenden Bedeckung des verwendeten Implantates. Bei nur 4Patientin zeigten sich postoperative Sensibilitätsstörungen. Alle Patientinnen waren mit dem Ergebnis zufrieden und würden den Eingriff wiederholen lassen.

Das von uns vorgestellte Verfahren stellt eine Modifikation der Technik von Puckett dar, wobei der marginale Unterschied im hemiareolären Zugang liegt. Das Verfahren ist einfach zu erlernen und ermöglicht die Formung einer natürlichen, runden Brust.

Klinik für Plastisch-Rekonstruktive, Ästhetische Chirurgie und Präventive Medizin am Universitätsklinikum Heidelberg

Hintergrund: Die Nekrose des Mamillen-Areolen-Komplexes (MAK) stellt eine seltene, jedoch verheerende Komplikation nach einer Mammareduktionsplastik oder Mastopexie dar. Es sind verschiedene Ansätze zur Verbesserung der beeinträchtigten Durchblutung beschrieben; detaillierte Daten zu diesem Thema sind in der Literatur jedoch noch rar. Wir möchten hiermit die Erfahrungen, Behandlungen und Ergebnisse aus dem eigenen Patientenkollektiv teilen.

Material und Methoden: Für diese Arbeit wurden alle Patientinnen eingeschlossen, die aufgrund einer beeinträchtigten Durchblutung des MAK nach einer Mammareduktionsplastik oder Mastopexie behandelt wurden. Es erfolgte eine retrospektive Auswertung der Patientendaten anhand der elektronischen Patientenakten. Erhoben wurden demografische Daten, Komorbiditäten sowie Komplikationen und postoperative Behandlungen. Das klinische Ergebnis wurde auf der Grundlage der detaillierten Fotodokumentation bewertet.

Ergebnisse: Insgesamt konnten 31 PatientInnen (35 betroffene MAKs) eingeschlossen werden. Das Durchschnittsalter betrug 48 Jahre, der mittlere BMI 30,8 kg/m2 und das mittlere Resektionsgewicht 910,4 Gramm. In den meisten Fällen lag eine venöse Durchblutungsstörung vor (26, 74,3 %). In der statistischen Auswertung konnte ein signifikant besseres Ergebnis für intraoperativ (p = 0,031) oder postoperativ (p = 0,023) behandelte MAKs im Vergleich zu den unbehandelten gezeigt werden. Insgesamt heilten 80 % aller MAKs ohne sichtbare Schäden (15) oder mit einer Pigmentstörung (13) ab. In fünf Fällen (14,3 %) kam es zu einer vollständigen und in zwei Fällen (5,7 %) zu einer partiellen Nekrose.

Conclusio: Das Vermeiden von Nekrosen des MAK nach einer Mammareduktionsplastik oder Mastopexie ist von entscheidender Bedeutung. Tritt eine Durchblutungsstörung auf, stehen dem Chirurgen verschiedene intra- und postoperative Möglichkeiten zur Verfügung, um die Durchblutung zu verbessern. Frühzeitige Erkennung und sofortige Behandlung sind entscheidend für das bestmögliche Ergebnis. Eine dauerhafte Schädigung oder gar ein Verlust der MAK kann somit in den meisten Fällen vermieden werden.

Hintergrund:

Die Minimierung operativer Blutverluste ist entscheidend für die Optimierung von Behandlungsergebnissen in der klinischen Praxis. Das Antifibrinolytikum Tranexamsäure hat sich in verschiedenen klinischen Bereichen als wirksam erwiesen und findet zunehmende Beachtung in der plastischen und ästhetischen Chirurgie. Diese Studie untersucht erstmals den Einfluss von systemischer Tranexamsäure auf den postoperativen Blutverlust und blutungsbedingte Komplikationen bei Patientinnen mit Brustimplantatwechsel und simultaner Kapsulektomie aufgrund einer Kapselkontraktur.

Methoden:

Nach Einführung der systemischen Verabreichung von 1 g Tranexamsäure als routinemäßige Prophylaxe wurden 40 Patientinnen (80 Brüste), die diese Behandlung erhielten, retrospektiv mit einer historischen Kontrollgruppe von 20 Patientinnen (40 Brüste) verglichen, die ohne Tranexamsäure behandelt wurden. Die untersuchten Parameter umfassten die Drainagenfördermenge innerhalb von 24 Stunden und insgesamt, die Drainageliegedauer, die Verweildauer im Krankenhaus, den absoluten und relativen Abfall des Hämoglobin- und Hämatokritwertes sowie postoperative Hämoglobin- und Hämatokritwerte unterhalb des Normbereichs am ersten postoperativen Tag. Zusätzlich wurden blutungsbedingte Komplikationen wie die Notwendigkeit einer Bluttransfusion und einer Hämatomausräumung untersucht.

Ergebnisse:

Tranexamsäure reduzierte sowohl die Drainagenfördermenge innerhalb der ersten 24 Stunden (72 ml versus 95 ml, 24,2 %) als auch die gesamte Produktion von Drainageflüssigkeit (189 ml versus 351 ml, 46,2 %). Zudem wurde eine kürzere Drainagedauer (3,9 Tage versus 7,1 Tage, 45,1 %) und ein verkürzter Krankenhausaufenthalt (3,4 Tage versus 6,1 Tage, 44,3 %) beobachtet. Die Anwendung von Tranexamsäure war mit einem geringeren Abfall des Hämoglobin- und Hämatokritwertes sowie weniger Fällen von postoperativen Hämoglobin- und Hämatokritwerten unterhalb des Normbereichs assoziiert. Darüber hinaus waren blutungsbedingte Komplikationen in der Tranexamsäure-Gruppe seltener.

Fazit:

Die systemische Verabreichung von Tranexamsäure reduzierte wirksam den postoperativen Blutverlust und die Erholungszeit bei Patientinnen, die sich einem bilateralen Implantatwechsel mit Kapsulektomie unterzogen.

Hintergrund: Remote Ischemic Conditioning (RIC) schützt durch kurzzeitig induzierte Ischämie und Reperfusion entfernte Organe vor Schäden und zeigt im Tiermodell eine Verbesserung der Angiogenese bei Lappenplastiken. Ziel dieser Studie war es, die Wirkung von RIC auf die Angiogenese freier fasziokutaner Lappenplastiken zur Mamma-Rekonstruktion zu untersuchen.

Material und Methoden: Aus dem Patientinnenkollektiv (n =45) wurden je Gruppen mindestens fünf Proben untersucht: Kontrollgruppe ohne RIC (A), RIC 18–24 Stunden vor OP (B) und RIC 1 Stunde vor der OP (C). RIC wurde mittels pneumatischen Tourniquets (3 Zyklen á 10min Ischämie / 10min Reperfusion) durchgeführt. Gewebeproben wurden intraoperativ (Hautinzision + nach der Reperfusion beim Wundverschluss) sowie am 5. postoperativen Tag (5. POD) entnommen und immunfluoreszent und transkriptionell analysiert.

Ergebnisse: Die Immunfluoreszenz von HIF-1α dient zur Detektion von einem Sauerstoffmangel auf Gewebsebene. Die HIF-1α-Werte der Immunfluoreszenz sind in der Kontrollgruppe zum Zeitpunkt der Inzision und Reperfusion signifikant niedriger als in den RIC-Gruppen (A → B, p <0,01 ; A → C, p < 0,001). Zwischen den RIC-Gruppen zeigen die HIF-Werte der Immunfluoreszenz keine signifikanten Unterschiede zum Zeitpunkt des Schnitts. Am 5. POD zeigen die RIC-Gruppen signifikant niedrigere HIF-1α-Werte auf (A → B, p = 0,0219; A → C, p = 0,0369), sodass in den Gruppen mit RIC von einer höheren Sauerstoffverfügbarkeit ausgegangen wird.

Die Proteinmengen des Angiogenese Faktors VEGF steigen signifikant vom Schnittzeitpunkt zum 5.POD in der Kontrollgruppe (A) (p = 0,008), sowie zwischen den Inzisionsproben von Gruppe C und denen zum Nahtzeitpunkt (p = 0,0014) und des 5. POD (p = 0,0085).

Der Marker für die Neovaskularisation (CD31) ist in Gruppe B bereits zum Zeitpunkt des Schnitts signifikant erhöht. Am 5. POD zeigt sich in der Gruppe ohne RIC eine signifikant geringere Konzentration verglichen mit den Gruppen B (p=0,001) und C (p=0,002).

Auf mRNA-Ebene zeigt sich ein signifikanter Abfall der HIF-1α-mRNA in Gruppe C zwischen dem Inzisions- und Nahtzeitpunkt (p = 0,0211) sowie zwischen dem Nahtzeitpunkt und dem fünften POD (p = 0,0377). Die mRNA-Werte von HIF-1α zum Zeitpunkt der Inzisionen sind in der RIPC-Gruppe C im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant erhöht (A → C, p = 0,021). Am 5. POD sind keine signifikanten Unterschiede in der HIF-1α-mRNA zwischen den Gruppen feststellbar.

Die VEGF-mRNA Level sind in Gruppe C signifikant höher als in der Kontrollgruppe (A) sowohl zwischen dem Schnitt- und Nahtzeitpunkt (p < 0,04) als auch im Vergleich zum 5. POD (p = 0,0406). Auch sind die VEGF-mRNA-Werte der Gruppe C signifikant höher als in der Gruppe A zum Inzisionszeitpunkt (p = 0,039). Am 5.POD sind zwischen den Gruppen keine signifikanten Unterschiede in der VEGF-mRNA messbar.

Zusammenfassung: RIC fördert die Angiogenese in freien Lappenplastiken zur Brustrekonstruktion durch eine erhöhte mRNA-Expression von HIF-1α. Die Zunahme von HIF-1α fördert die Expression von VEGF und verbessert so die Neoangiogenese. Die im Vergleich zur Kontrollgruppe in beiden RIC-Gruppen gesteigerte Neoangiogenese (CD31) lässt sich klinisch anhand verbesserter Mikrozirkulationswerte nachvollziehen.

Einleitung
Lungenarterienembolien (LE) gehören zu den häufigsten Todesursachen bei Frauen im Alter von 15–55 Jahren und sind eine schwerwiegende Komplikation plastisch-rekonstruktiver Eingriffe. Autologe Brustrekonstruktionen mit abdominellen Gewebetransfers sind bei Risikofaktoren wie Adipositas, onkologischen Therapien und langen Operationszeiten besonders gefährdet. Mit einer Inzidenz von 0–6,3 % und häufig subklinischem Verlauf wird die Häufigkeit von LE unterschätzt. Diese Studie zielt darauf ab, patienten- und krankheitsbezogene Risikofaktoren zu identifizieren und die Effektivität bestehender Präventionsmaßnahmen zu bewerten.

Material und Methoden
Diese retrospektive Analyse umfasst 54 autologe Brustrekonstruktionen mittels DIEP-Lappenplastik bei 40 Patientinnen, die zwischen Januar 2022 und März 2024 operiert wurden. Zur Verhinderung von Komplikationen wurden standardisierte Maßnahmen im Behandlungsablauf implementiert. Diese umfassten die Anlage eines Bauchgurtes und die Einleitung einer subkutanen Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin, die über einen Zeitraum von 4 Wochen fortgeführt wurde. Ergänzend erfolgten die frühzeitige Mobilisation ab dem ersten postoperativen Tag, sowie ein standardisiertes Lappenmonitoring über sieben Tage.

Ergebnisse
Von den 40 untersuchten Patientinnen entwickelten 5 (12,5 %) eine Lungenarterienembolie (LE). Die Betroffenen wiesen einen durchschnittlichen BMI von 28,94 ± 1,65 kg/m²und ein mittleres Alter von 41,4 ± 11,48 Jahren auf. In diesem Kollektiv bestand in 2 Fällen eine BRCA-1-Mutation, mit begleitender neoadjuvante Chemotherapie, adjuvanter Radiatio und Antihormontherapie in einem dieser Fälle. In Fall 3 - 5 wurde die krebsspezifische Therapie in 2 Fällen um eine neoadjuvante Chemotherapie inklusive adjuvanter Radiatio bei einer Patientin ergänzt. Zum Zeitpunkt der Operation bestand bei einer Patientin eine adjuvante Antihormontherapie. Alle Fälle betrafen zweizeitige Rekonstruktionen, davon drei bilaterale DIEP-Lappenplastiken. Die mittlere Operationszeit betrug 428 ± 112,27 Minuten. Klinische Symptome wie Dyspnoe und Hypoxämie traten durchschnittlich am vierten postoperativen Tag auf. Eine Patientin hatte zusätzlich eine tiefe Venenthrombose (TVT). Eine Rechtsherzbelastung wurde bei allen Patientinnen mittels transthorakaler Echokardiographie ausgeschlossen. Nach LE-Diagnose erhielten die Patientinnen eine therapeutische, gewichtsadaptierte Antikoagulation mit Enoxaparin, welche unter Anti Xa-Zielwertkontrolle bis zur Entlassung fortgeführt und anschließend für 3 bis 6 Monate auf eine orale Therapie mit direkten oralen Antikoagulantien umgestellt wurde. Erbliche Gerinnungsstörungen konnten ausgeschlossen werden. Die mittlere Verweildauer war bei LE Patientinnen durchschnittlich um 4 Tage erhöht auf 14.2 ± 1,47, die Mortalität betrug 0%.

Diskussion
In Einklang mit der Literatur zu Risikofaktoren für symptomatische LE nach abdomineller Brustrekonstruktion wiesen auch unsere Patientinnen Merkmale wie BRCA-Mutation, einen BMI > 25, verlängerte Operationszeiten > 6 Std. und bilaterale Rekonstruktionen auf. Die Ergebnisse führten zur Optimierung des perioperativen Behandlungsregimes: Der Einsatz von Bauchgurten wurde eingestellt, die Thromboseprophylaxe begann bereits am Vortag der Operation, und eine intraoperative pneumatische Wadenkompression wurde für 24 Stunden fortgeführt. Nach Implementierung des neuen Standards wurden keine weiteren Lungenembolien beobachtet. Die hohe Prävalenz symptomatischer LE unterstreicht die Notwendigkeit präziser Diagnostik und gezielter Prävention. Zukünftige Studien, sollten sich darauf konzentrieren, spezifische patienten- und prozedurbezogene Merkmale zu identifizieren, die mit einem erhöhten Risiko für Lungenarterienembolien einhergehen, um optimierte präventive Strategien und personalisierte Behandlungsansätze zu entwickeln.

Problemstellung:

FCI-Lappenplastiken werden in unserer Klinik zur autologen Brustrekonstruktion seit 2012 als Ersatzverfahren zum DIEP-Flap durchgeführt. Besonderheiten resultieren durch intraoperativ notwendige Lagerungwechsel und üblicherweise erforderliche end zu seit Anastomosen bei kleinerer Lappenarterie. Eine Herausforderung stellen Mikrozirkulationsstörungen trotz intakter Anastomosen dar.

Methode:

Es erfolgt eine Analyse aufgetretener Lappenperfusionsstörungen in Berücksichtigung von Anastomosentechnik, Anatomie des fasziokutanen Gefäßplexus und Problemmanagement.

Ergebnisse:

Bis auf 3 Ausnahmen wurden alle arteriellen Anastomosen in end zu seit Technik zur A. thoracica interna durchgeführt. Die venösen Anastomosen erfolgten mit Kopplerringen und bei Verzicht auf eine Monitorinsel mit zuverlässigen Flow Kopplern. In einem Fall war die Verwendung der Thorakodorsalgefäße bei Verschluß der inneren Brustwandarterie notwendig. Die Verwendung der V. cephalica erwies sich bei kräftiger Lappenvene als sichere Alternative.

In flap Perfusionsstörungen wurden in 4 Fällen trotz intakter Gefäßanastomosen beobachtet. In einem Fall führte dies zur Partialnekrose bei Verlust eines fasziokutanen Perforatorastes mit problematischer Defektkorrektur bei medialer Lokalisation. In weiteren 2 Fällen konnten intra flap Anastomosen zu muskulokutanen Perforatorästen den drohenden Lappenverlust verhindern. In einem Fall war trotz intakter intra flap Anastomse die Mikrozirkulationsstörung anhaltend und bedingte den Ersatz durch einen primär nicht favorisierten DIEP-Flap.

Ursächlich ist in diesen Fällen eine erhöhte Spasmusgefährdung des fasziokutanen Gefäßplexus aus dem Ramus descendens der A. glutea inferior im Zusammenhang mit der Hebetechnik zu diskutieren.

Schlußfolgerung:

Trotz langjähriger mikrochirurgischer Expertise waren FCI-Lappenplastiken im Vergleich zum DIEP-Flap häufiger mit Auffälligkeiten im intraoperativen Ablauf und entsprechenden Konsequenzen für die postoperativen Ergebnisse verbunden. Allerdings schränkt die selektive Verwendung der FCI-Lappenplastik bei vorwiegend schlanken Patientinnen die Vergleichbarkeit der Ergebnisse ein.

Intra flap Anastomosen sind auch bei FCI-Lappenplastiken eine Option, um Lappenperfusionsstörungen zu beheben.

Als Ersatz zur Implantatrekonstruktion ist der FCI Flap bei sehr schlanken Frauen eine gute Alternative und kann als Rettungsprozedur bei fehlgeschlagenen Implantatrekonstruktionen eingesetzt werden.

Typische Komplikationen am Hebedefekt waren längerfristig zu behandelnde Serome und Sensibilitätsstörungen imVersorgungsgebiet des N. cutaneus femoris posterior.