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Keynote

Die Implantation von Biomaterialen zur minimalinvasiven Lymphödemtherapie ist in den letzten Jahren wieder in den Fokus des Interesses gerückt. Eine Therapieoption für fortgeschrittene Stadien von Extremitäten-Lymphödemen stellt die subkutane Implantation von Silikonschläuchen zu Drainagezwecken dar (sogenannte Röhrenlymphangioplastie). Anhand einer Fallserie sollen die Indikation und der therapeutische Nutzen dieser Technik vorgestellt werden.

Seit wenigen Jahren ist eine nanofibrilläre Kollagenmatrix (BioBridge), die subkutan implantiert wird, zur minimalinvasiven Lymphödemtherapie verfügbar. Hierdurch wird eine direktionale Neubildung von Lymphgefäßen angeregt. Bislang wurde BioBridge nur in Kombination mit weiteren lymphchirurgischen Eingriffen (vaskularisierte Lymphknotentransfers, lyphovenöse Anastomosen) eingesetzt. Erstmals untersuchten wir die Effekte der BioBridge-Kollagenmatrix für sich alleine, zusammen mit konservativer Therapie. Die ersten Ergebnisse dieser Studie sollen hier vorgestellt werden.

Das sekundäre Lymphödem ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, deren Pathogenese durch eine pathologische Ansammlung von Lymphflüssigkeit und sekundäre Gewebeveränderungen charakterisiert ist. Trotz umfangreicher Studien an Tiermodellen sind die genauen Pathomechanismen immer noch nicht vollständig verstanden, und es fehlen translationale Modelle.

In der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie wird die perforatorbasierte Monitorinsel (PBM) eingesetzt, um die Durchblutung von transplantierten freien Muskellappenplastiken zuverlässig zu überwachen. Die PBM wird arteriell und venös mit Blut versorgt, ist jedoch vom lymphatischen System getrennt. Wir postulieren, dass sich die PBM als humanes Modell für das sekundäre Lymphödem eignet.

In unserer Studie wurden Gewebeproben von insgesamt 15 Patienten entnommen, die mit freien Muskellappenplastiken versorgt wurden. Überschüssiges Hautgewebe wurde intraoperativ gewonnen und mit dem PBM-Gewebe desselben Patienten zwischen 7 und 14 Tagen nach der Operation verglichen.

Histologisch zeigte das PBM-Gewebe eine Schwellung der Epidermis und Dermis, eine Glättung der Dermis mit Leukozyteninfiltration sowie eine Lockerung des subkutanen Gewebes, die den mikroskopischen Merkmalen eines Lymphödems entsprechen. Mittels Immunfluoreszenzfärbungen konnten wir ebenfalls eine Dilatation der Lymphgefäße in den PBM-Proben erkennen.

In der Analyse der Genexpression konnten wir auf molekularer Ebene nachweisen, dass die PBM spezifische Gencluster eines Lymphödems aufweist. Die Lymphangiogenesemarker (PROX-1, FLT4, LYVE-1), entzündungsassoziierten Gene (IL-6, IL-1, IL-10, TNF-alpha, TGF-beta, IFN-gamma), typische extrazelluläre Matrix-Gene (MMP-9, CCN2, ACTA2, COL1A1) sowie adipogene Marker (Adiponektin) zeigten Veränderungen, die mit den molekularen Veränderungen eines Lymphödems übereinstimmen. ELISA-Analysen bestätigten diese Veränderungen auf Proteinebene.

Unsere Untersuchungen der PBM zeigten Übereinstimmungen mit den Merkmalen der akuten und subakuten Phasen eines sekundären Lymphödems. Diese Ergebnisse stützen die Annahme, dass die PBM ein geeignetes humanes Modell für Lymphödeme darstellt. Die Etablierung eines solchen Modells ermöglicht es uns erstmals, die molekularen Grundlagen von Lymphödemen, insbesondere in ihrer Entstehungsphase, anhand von humanen Proben zu untersuchen. Dies bildet die Grundlage für ein ganzheitliches Verständnis der Pathophysiologie des sekundären Lymphödems und für die Entwicklung kausaler Therapiekonzepte.

Einleitung

Die Ursachen des sekundären Lymphödems sind vielfältig, wobei insbesondere zum onkologisch bedingten Lymphödem – bspw. nach Tumorresektion, Radiatio sowie Lymphknotenexstirpation – umfangreiche Daten vorliegen. Die Prävalenz und damit klinische Relevanz des posttraumatischen Lymphödems wurde lange Zeit unterschätzt, die zuletzt präsentierten Daten deuten auf eine Prävalenz von 40-50% nach Traumata der unteren Extremität hin. Traumaspezifische Risikofaktoren für die Ausbildung eines Lymphödems wurden bereits identifiziert.

Methoden

In Kooperation mit der unfallchirurgischen Klinik identifizierten wir in einem Zeitraum von 42 Monaten über 400 Patienten mit Frakturen der oberen und unteren Extremität sowie simultanem Weichteilschaden bei offenen und geschlossenen Frakturen. Sowohl 3 als auch 6 Monate nach Trauma wurden anamnestische Daten erhoben, klinische Untersuchungen wie Umfangs- und Perfusionsmessungen, sowie Fluoreszenlymphangiografien durchgeführt. Nach Identifikation von Risikopatienten erfolgte ein Abgleich mit im weiteren Verlauf notwendig gewordenen lymphchirurgischer Interventionen. Darauf basierend wurden Therapieschemata für die unterschiedlichen Patientenkohorten erstellt.

Ergebnisse

Basierend auf den epidemiologischen Daten zeigte sich 3 Monate posttraumatisch eine Prävalenz von ca. 40%, unter Initiierung konservativer Therapiemaßnahmen eine signifikante Reduktion. Bei Traumapatienten mit erhöhtem Risiko – abschätzbar anhand traumaspezifischer Aspekte – wurde überproportional häufig eine LVA-Operation erforderlich, wobei bereits ein chronifiziertes Lymphödem vorlag. Schlussfolgernd wurden unter Einbezug der identifizierten Risikofaktoren Behandlungsalgorithmen für die Patientenkohorten erstellt.

Diskussion

Die klinische Relevanz des posttraumatischen Lymphödems spiegelt sich nicht nur in der hohen Prävalenz, sondern v.a. in der hohen Anzahl lymphchirurgischer Eingriffe nach posttraumatischen Lymphödem wider.

Da sich bei einigen Patienten trotz Eskalation konservativer Maßnahmen ein chronisches Lymphödem ausbildet, wurden prophylaktische Therapieansätze wie bzw. die frühzeitige Durchführung von LVAs nach Trauma etabliert.

Hintergrund:
Die lymphatische Chirurgie bietet vielversprechende Möglichkeiten zur Behandlung von Lymphödemen, jedoch ist sie nicht ohne Risiken. Besonders bei der Behandlung von primären Lymphödemen ist es entscheidend, die intakten Lymphbahnen zu erhalten. In vielen Fällen kann eine chirurgische Intervention, die auf der Identifikation von Lymphgefäßen durch eine ICG-Kamera (Indocyaningrün) basiert, mehr Schaden anrichten als Nutzen bringen, wenn zuvor als funktionsfähig betrachtete Gefäße versehentlich beschädigt werden. Die MR-Lymphographie spielt eine präoperative Schlüsselrolle, um intakte Lymphbahnen zu erkennen und diese zu bewahren.

Ziele:
Das erste Ziel dieser monozentrische Studie war es, unsere Erfahrung mit LVA (Lymphovenöse Anastomose) und VLNT (Vaskularisierter Lymphknoten-Transfer) bei Patienten mit primärem Lymphödem der unteren Extremität zu berichten. Das zweite Ziel war die Bewertung der Sicherheit der Verfahren hinsichtlich der Reduktion der Untere Extremität-Umfangs und der Komplikationsrate. Drittens sollte die Zuverlässigkeit der MR-Szintigraphie im Vergleich zur ICG zur mapping der Lymphgefäße geprüft und mit intraoperativen Befunden korreliert werden.

Methoden:
Es wurde eine retrospektive Studie an Patienten mit primärem Lymphödem der unteren Extremitäten durchgeführt, die zwischen 2016 und 2024 nach Versagen der konservativen Therapie für LVA oder VLNT in Frage kamen. Die demografischen Daten sowie Symptome, einschließlich der Untere Extrimitat-Umfang, wurden vor der Operation sowie nach 6 Monaten und 1 Jahr erfasst. Zusätzlich wurden die Operationsberichte, MR-Szintigraphie-Berichte und Komplikationen ausgewertet.

Ergebnisse:
Insgesamt wurden 83 Patienten zwischen 2016 und 2024 eingeschlossen, davon 63 Frauen und 20 Männer mit einem Durchschnittsalter von 37,4 Jahren und einem Durchschnitts-BMI von 25. Alle Patienten wiesen ein Lymphödem im Stadium II auf. 22 Patienten hatten ein einseitiges Lymphödem des rechten Beins, 24 des linken und 37 beidseitig. Bei den LVA-Patienten wurden 1 bis 4 Anastomosen durchgeführt, mit einer durchschnittlichen Anzahl von 2 Anastomosen pro Patient. 60 % der Anastomosen wurden am Unterschenkel durchgeführt, mit einer durchschnittlichen Operationsdauer von 167 Minuten. Es wurde nur eine Komplikation registriert, die eine Revision aufgrund eines starken venösen Rückflusses in das Lymphgefäß erforderte. In der VLNT-Gruppe (11 Patienten) betrug die durchschnittliche Operationszeit 255 Minuten, und es wurden keine Komplikationen verzeichnet. Die Reduktionsrate des Oberschenkelumfangs war im Verlauf der Nachbeobachtungszeit konstant.

Schlussfolgerungen:
Diese Studie ist, soweit bekannt, die erste monozentrische Studie der chirurgischen Behandlung von primärem Lymphödem mit einer derart großen Patientenkohorte. Unsere Ergebnisse zeigen, dass eine präzise Identifikation und sorgfältige Auswahl der geeigneten Lymphbahnen von entscheidender Bedeutung für den Erfolg der Operation sind. Das unbeabsichtigte Schädigen gesunder Lymphbahnen kann den Lymphfluss weiter stören und den Zustand des Patienten verschlechtern. Diese Erkenntnisse unterstreichen die Notwendigkeit, solche Eingriffe in spezialisierten Zentren mit entsprechender Expertise und technischer Ausrüstung durchzuführen, um nur die betroffenen Lymphbahnen zu behandeln und gesunde Strukturen zu schon

Einleitung:
Das posttraumatische Lymphödem ist eine komplexe, chronisch-entzündliche Erkrankung, die als Folge einer mechanischen Schädigung des lymphatischen Abflusssystems entsteht. Auf pathophysiologischer Ebene führt dies zu einer Flüssigkeitsansammlung im Interstitium, was in einer irreversiblen Gewebefibrosierungs, einer Hypertrophie des Fettgewebes sowie einer Sklerosierung der Lymphgefäße resultiert. Die genauen molekularen und zellulären Mechanismen sind bislang jedoch nicht bekannt. Eine Aufschlüsselung der Pathophysiologie würde die Grundlage für die Entwicklung neuer therapeutischer Ansätze darstellen.

Methodik:
Zur Untersuchung wurden im Rahmen lymphchirurgischer Eingriffe Gewebeproben von Patienten mit manifesten Lymphödem nach Trauma gewonnen. Als Kontrollgruppe wurde gesundes Gewebe von Patienten herangezogen, bei welchen rebkonstruktive Eingriffe an der unteren Extremität durchgeführt wurden. Die Proben umfassten Epidermis, Dermis und Subkutis. Es wurden immunhistochemische und multiplex-basierte Analysen durchgeführt. Neben Faktoren der Lymphangiogenese wurden insbesondere inflammatorische Marker untersucht.

Ergebnisse

Sowohl hinsichtlich (Lymph-)Angiogenese als auch in Bezug auf die Inflammation zeigten sich signifikante Expressionslevel der verschiedenen Mediatoren. Insbesondere LYVE-1 scheint einen relevanten Einfluss bei der Lymphangiogenese zu besitzen. Die unterschiedliche Inflammation der beiden beiden Gruppen spiegelte sich insbesondere in den unterschiedlichen Expressionsleveln von TNF-alpha und Tgf-beta wider.

Schlussfolgerung:
Die Ergebnisse liefern wertvolle Hinweise auf die zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen und unterstreichen die Bedeutung inflammatorischer Mediatoren und Wachstumsfaktoren bei der Chronifizierung des posttraumatischen Lymphödems. Diese Erkenntnisse tragen nicht nur zum Verständnis des posttraumatischen Lymphödems bei, sondern bilden die Grundlage für die Entwicklung neuer diagnostischer und therapeutischer Ansätze.

Einleitung

Das posttraumatische Lymphödem tritt insbesondere bei Patienten mit Weichteiltraumata der unteren Extremität auf. Erste epidemiologische Daten deuten auf eine Prävalenz von bis zu 40% nach Frakturen der unteren Extremität hin. Daten zur Knochenheilung bei Frakturen und eingeschränktem Lymphabfluss liegen bislang nicht vor. Zuletzt konnte unsererseits ein Tiermodell entwickelt werden, mithilfe dessen ein Lymphödem generiert wird, zugleich die Knochenregeneration untersucht werden kann.

Methoden

Die insgesamt 20 männlichen und weiblichen Tiere (Fischer Ratten, Charles River) wurden gleichmäßig in zwei verschiedene Gruppen eingeteilt. In der Interventionsgruppe erfolgte die mikrochirurgisch durchgeführte, traumatische Durchtrennung der Lymphgefäße am rechten Oberschenkel des Hinterbeines. Simultan wurde ein 2mm durchmessender ossärer Tibiadefekt zur Beurteilung der Knochenregeneration gesetzt. In der Vergleichsgruppe wurde ein ossärer Defekt ohne simultane Lymphgefäßverletzung gesetzt.

Nach 4 Wochen wurden die Tibiae entnommen und Analysen mittels Immunhistochemie, Mikro-CT und Zytokin Assay durchgeführt.

Ergebnisse

CT-grafisch konnte eine signifikant verminderte Knochenregeneration bei Vorliegen eines Lymphödems beobachtet werden. Im Vergleich zur Referenzgruppe zeigte sich in den ossären Defekten der Interventionsgruppe (Lymphödem) eine vermindete Osteoblastogenese sowie eine gesteigerte Osteoklastogenese.

Diskussion

Mithilfe eines neuen Tiermodells konnten erste Untersuchungen zur Knochenregeneration beim posttraumatischen Lymphödem durchgeführt werden. Die verminderte Knochenregeneration lässt auf ein erhöhtes Komplikationsrisiko bei Patienten mit Frakturen sowie sich ausbildendem Lymphödem nach Trauma schließen. Einerseits sollte dies in klinischen Studien untersucht, andererseits können mithilfe des Modells therapeutische Ansätze zur Verbesserung der ossären Regeneration entwickelt werden.

Einführung: Das sekundäre Lymphödem wird durch multiple Faktoren wie maligne Erkrankungen, Trauma oder Infektionen verursacht und geht mit einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität (QoL) einher. Neben den etablierten konservativen Therapiemaßnahmen kommen zunehmend lymphovenöse Anastomosen (LVA) zur operativen Therapie zum Einsatz. Das Ziel dieser Studie war eine umfangreiche prospektive Outcomeanalyse nach LVA.

Methoden: Im Rahmen der Follow-up Untersuchungen 3 und 6 Monate postoperativ wurden Umfangsmessungen der betroffenen Extremität, eine Bioimpendanzanalyse sowie eine Untersuchung der biomechanischen Eigenschaften der betroffenen Haut unter Einsatz des Cutometers® durchgeführt.
Die Lebensqualität wurde mithilfe der Lymphedema Life Impact Scale (LLIS Version 2) erhoben.

Ergebnisse: 16 Patienten/-innen konnten in die Studie eingeschlossen werden. In 12 Fällen war die obere, in 4 Fällen die untere Extremität betroffen. 6 Monate postoperativ zeigte sich eine deutlich verbesserte Lebensqualität (p =0,029). Zudem hatte sich der Umfang der betroffenen unteren Extremität deutlich reduziert (10 cm unterhalb des Knies: p = 0,021; Knöchel p= 0,005). Während das Gesamtkörperwasser abnahm (p=0,038), zeigte sich ein Anstieg des Gesamtkörperfettes. (p = 0,045). Die Hautelastizität und -spannkraft zeigte sich 3 Monate postoperativ signifikant verbessert (p = 0,043), verschlechterte sich jedoch danach wieder.

Schlussfolgerung: Es konnten langfristig positive Auswirkungen von LVA auf Lebensqualität, Gesamtkörperwasser und Umfang der betroffenen unteren Extremität gezeigt werden, während sich die viskoelastischen Hauteigenschaften nur kurzfristig verbesserten.

(1) Hintergrund: Das Lipödem ist eine chronische Erkrankung von schmerzhaftem Fettgewebe, welches immer noch unter- und fehldiagnostiziert wird. Derzeit gilt die Liposuktion als Goldstandard für die Behandlung des Lipödems. In der vorliegenden Studie wurden die prä- und postoperativen Bedingungen von Lipödem-Patientinnen ausgewertet, wobei der Schwerpunkt auf der Frage lag, ob das Alter und der BMI der Patientinnen den allgemein beobachteten positiven Effekt der Liposuktion beeinflussen. (2) Methoden: Lipödem-Patientinnen im Stadium II, die sich 6 bis 12 Monate vor der Umfrage einer Liposuktion unterzogen hatten, erhielten die Möglichkeit, einen Online-Fragebogen zu einer Reihe von prä- und postoperativen Bedingungen auszufüllen. Die Daten von 61 Patientinnen wurden nach Alter und BMI in Gruppen eingeteilt und analysiert. (3) Ergebnisse: Überrepräsentiert waren Übergewicht und Adipositas (77 %, n=47), Schlafstörungen (16,4 %, n=10), gefolgt von Essstörungen (14,8 %, n=9), Migräne (14,8 %, n=9), Depression (12,9 %, n=8) und Hypothyreose (14,8 %, n=9). 29,5 % (n=18) litten an keiner der im Fragebogen genannten Begleitkrankheiten. Das Auftreten von Lymphödemen und venöser Insuffizienz war unabhängig vom BMI, trat aber bei Patientinnen im höheren Alter (40-60 Jahre) häufiger auf. Der Rücken und die Unterarme waren bei übergewichtigen Teilnehmerinnen signifikant häufiger betroffen als bei normalgewichtigen und übergewichtigen Patientinnen. Die Liposuktion reduzierte Begleiterkrankungen mit Ausnahme von entzündlichen Erkrankungen und Hypothyreose. Schmerzen und Blutergüsse wurden bei Patientinnen aller Gewichts- und Alterskategorien deutlich reduziert. Psychologische Symptome, wie Stimmungsschwankungen sowie eine Beeinträchtigung der Lebensqualität, wurden bei übergewichtige Patientinnen häufiger beobachtet. Die häufigsten chirurgischen Komplikationen waren allgemeine Kurzzeitkomplikationen sowie Gewebeveränderungen. (4) Schlussfolgerungen: Die mit dem Lipödem zusammenhängenden Symptome waren nach der Liposuktion deutlich geringer. Während der BMI keinen Einfluss auf den Schweregrad der Symptome prä- oder postoperativ hat, scheint eine allgemeine Gewichtszunahme bei älteren Patienten ein zusätzlicher Auslöser zu sein, neben möglichen hormonellen Veränderungen, die von allen Befragten unabhängig von BMI und Alter angegeben wurden. Trotz der relativ häufigen Nebenwirkungen würden fast alle Teilnehmer (98,3%, n=59) die Liposuktion als effektive Behandlungsmethode empfehlen.

Hintergrund:

Die Liposuktion beim Lipödem (Stadium III) ist eine leitliniengerechte Therapie, die unter bestimmten Bedingungen zulasten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) durchgeführt werden kann. Unsere Erfahrungen zeigen jedoch, dass die Behandlung unter den aktuellen DRG-Vorgaben ökonomisch herausfordernd ist. In unserer peripheren Klinik, die seit drei Jahren als überregionaler Versorger etabliert ist und 2023 die Strukturprüfung erfolgreich absolviert hat, haben wir detaillierte Daten zur Kosteneffektivität erhoben.

Methoden:

Wir analysierten retrospektiv die ökonomischen und strukturellen Aspekte der stationären Liposuktion bei Lipödem-Patientinnen über einen Zeitraum von drei Jahren (April 2022-Januar 2025). Untersucht wurden 679 Patientinnen, die in einer Spezialsprechstunde ambulant betreut sowie 194 Patientinnen, die stationär behandelt wurden. Insgesamt erfolgten 165 Liposuktionen an den Oberschenkeln, 48 an den Unterschenkeln und 17 an den Oberarmen. Die mittlere Verweildauer betrug 2,05 Tage, die durchschnittliche OP-Dauer lag bei 52,1 Minuten und das durchschnittlich abgesaugte Volumen lag bei 3109 ml.

Ergebnisse:

Die DRG X01B incl. Pflegeerlös erbrachte im Dreijahresdurchschnitt ca. 4.778,95 € pro Fall. Unsere interne Kostenkalkulation zeigte, dass eine wirtschaftliche Durchführung der Liposuktion nur unter klar definierten SOPs und optimierten OP-Zeiten möglich ist. Andernfalls kann die Behandlung unwirtschaftlich werden. Trotz bestandener Strukturprüfung wurden Abrechnungen von den Kassen wiederholt infrage gestellt, was zusätzliche Unsicherheiten für Kliniken mit sich bringt.

Schlussfolgerung:

Die wirtschaftliche Durchführung der Liposuktion beim Lipödem erfordert eine exakte Prozessoptimierung, standardisierte OP-Protokolle und eine effiziente Ressourcennutzung. Kliniken, die diese strukturellen Voraussetzungen nicht erfüllen, riskieren erhebliche finanzielle Verluste. Die aktuelle DRG-Vergütung deckt die realen Kosten oft nicht, was langfristig die Versorgung von Lipödem-Patientinnen gefährden könnte. Eine Anpassung der DRG-Kalkulation ist dringend erforderlich.