Veranstaltungsprogramm

Einleitung

Die chirurgische Resektion bildet das Fundament in der Behandlung von lokalisierten Weichteilsarkomen (STS). Bei G2 und G3 Sarkomen ist die neoadjuvante Strahlentherapie (NRT) laut S3-Leitlinie empfohlen. Die Wirksamkeit der NRT bei unterschiedlichen STS-Subtypen wurde bis dato nicht systematisch untersucht. Diese prospektive Studie untersucht das STS-Ansprechen auf die neoadjuvante Strahlentherapie anhand von Liquid Biopsies und der Korrelation der multiparametrischen Magnetresonanztomographie (mpMRT) mit der Histopathologie und Immunhistochemie.

Methoden

Liquid Biopsy: Die Quantifizierung der zirkulierenden Tumor-DNA (ctDNA) in Blutproben von Patienten wird durch gezieltes Next-Generation Sequencing durchgeführt. Die Kombination der subtypspezifischen Panel-Sequenzierung mit der patientenspezifischen Exom-Sequenzierung ermöglicht den Nachweis tumorspezifischer Strukturvarianten und Punktmutationen. Die zirkulierende freie DNA wird aus peritherapeutisch gesammeltem Patientenplasma isoliert und die darin enthaltene ctDNA quantifiziert.

mpMRT: Die multiparametrische MRT wird vor, während und nach der Radiatio durchgeführt. Konventionelle MRT-Sequenzen werden mit diffusionsgewichteter Bildgebung und dynamischer Kontrastverstärkung kombiniert. Diese Daten werden mit den makroskopischen, histologischen und immunhistochemischen Befunden des Resektats ko-registriert.

Ko-Registrierung: Mikrotomschnitte werden mit Hämatoxylin und Eosin gefärbt. Immunhistochemische Färbungen werden mit Anti-ALDH1A1-Antikörpern als Radioresistenz- und Anti-MIB1-Antikörpern als Proliferationsmarker durchgeführt. Die digitalisierten Schnitte werden mit dem in vivo mpMRT fusioniert. Die Genauigkeit der Ko-Registrierung wird qualitativ durch visuelle Beurteilung und quantitativ durch Berechnung des Zielregistrierungsfehlers (TRE) bewertet.

Ergebnisse und Ausblick

Die quantitative Bewertung des Ko-Registrierungsverfahrens mittels TRE-Analyse ergab eine äußerst genaue histologische Kartierung der STS mit einem medianen Gesamt-TRE von 2,22 mm. Erste Daten zeigen, dass die ctDNA-Werte mit dem vitalen Tumorvolumen und umgekehrt mit der Rate der Tumornekrose korrelieren.

Die Ergebnisse untermauern die Hypothese, dass die Quantifizierung der ctDNA in Kombination mit der Charakterisierung des Tumors durch die gemeinsame Erfassung von mpMRT und Histopathologie, das Ansprechen von Sarkomen auf die NRT vorhersagen kann. Mit diesem Wissen können langfristig tumor- bzw. patientenspezifische Therapiekonzepte etabliert werden, um die Lebensqualität der Patienten zu steigern und die Mortalität zu senken.

Einleitung:

Am BG Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum wurden seit 2004 ca. 40 Angiosarkome operativ versorgt. Im Rahmen dieser Arbeit soll eine Charakterisierung hinsichtlich der Epidemiologie sowie der Risikofaktoren unserer Angiosarkom-Patient:innen erfolgen. Des weiteren soll das Therapie-Outcome über diesen Zeitraum näher betrachtet werden.

Methodik:

Für die Arbeit wurden alle Patient:innen, bei denen in den letzten 20 Jahren in unserer Klinik ein histopathologisch-gesichertes Angiosarkom diagnostiziert wurde, einbezogen. Die Daten wurden in Microsoft Excel gesammelt und mit GraphPad Prism ausgewertet. Nach Identifikation des Patientenkollektivs wurden die Parameter aus der elektronischen Patientenakte entnommen. Dabei wurden unter anderem erhoben: Geburtsdatum, Geschlecht, Datum der Erstdiagnose, Vorerkrankungen, Resektionsstatus, TNM-Klassifikation, histopathologisches Grading, Rezidiv ja/nein, verstorben ja/nein.

Ergebnisse:

Insgesamt konnten bislang 40 Patient:innen in diese Arbeit eingeschlossen werden. Hinsichtlich der Demographie zeigte sich, dass mit 77,5% deutlich mehr Frauen in unserer Kohorte betroffen waren. Das durchschnittliche Alter bei Erstoperation lag bei 67 Jahren. Art. Hypertonus (18/40) sowie Übergewicht (durchschnittlicher BMI 27,47 kg/m²) waren die häufigsten Nebendiagnosen. Nikotinabusus in der Vorgeschichte konnte bei 8/40 Patient:innen nachgewiesen werden. Hinsichtlich des Subtyps konnten 12 als primäres und 26 als sekundäres, Strahlen-induziertes Angiosarkom charakterisiert werden. Im histopathologischen Grading zeigten sich insgesamt 3 G1-, 6 G2- und 31 G3-klassifizierte Tumoren. Dabei erlitten 22 im weiteren Verlauf ihrer Erkrankung ein Rezidiv. Zum aktuellen Zeitpunkt sind von diesen 40 Patient:innen 24 verstorben.

Schlussfolgerung:

Diese retrospektive Datenauswertung soll die zunehmende Inzidenz, insbesondere der Strahlen-induzierten Angiosarkome nach Mamma-Carcinom verdeutlichen. Daher ist das sekundäre Angiosarkom, anders als häufig in der Literatur vorbeschrieben, ein Sarkom der Frau. Hinsichtlich der Risikofaktoren konnte insbesondere der oftmals vorbeschriebene Nikotinkonsum nicht als prädisponierender Faktor herausgearbeitet werden. Anhand unserer Kohorte ist jedoch zu sehen, dass das Strahlen-induzierte Angiosarkom an klinischer Relevanz zunimmt. Also benötigt das Angiosarkom weiterhin verstärkte Aufmerksamkeit von Sarkom-Chirurg:innen, insbesondere bei Patient:innen, die einer Bestrahlung unterzogen wurden.

High-grade Weichgewebesarkome sind seltene Tumore, die häufig zu einer disseminierten pulmonalen Metastasierung und Lokalrezidiven führen können. Aufgrund dessen gestaltet sich die Nachsorge nach einer Resektion als sehr umfangreich, wobei eine genaue Einschätzung der Krankheit trotz ausführlicher Bildgebungen nicht immer möglich ist. Die Quantifizierung zirkulierender Tumor-DNA (ctDNA) könnte als minimalinvasive Diagnostik dabei helfen, Rezidive und das Therapieansprechen besser einzuschätzen. Bisherige Versuche gestalteten sich jedoch aufgrund der genetischen Heterogenität und einer niedrigen Konzentration von ctDNA als sehr aufwändig.

Im Folgenden soll ein sehr sensitiver Next-Generation-Sequencing-Ansatz vorgestellt werden, der mittels sogenannter Target Enrichment Panels den gezielten Nachweis der für translokations-assoziierte Sarkome typischen Bruchpunkte sowie weiterer Hotspot-Mutationen ermöglicht. Mithilfe dieser Methode wurden Myxoide Liposarkomen (MLS) und Synovialsarkomen analysiert. Hierbei wurde eine erhebliche intratumorale Heterogenität in Bezug auf Punktmutationen wie PIK3CA, PTEN oder die TERT-Promotor-Region bei MLS beobachtet. Der beschriebene Ansatz ermöglichte die Detektion von ctDNA bis zu einer Allelhäufigkeit von unter 0,05 Prozent. Die Sensitivität konnte durch die Inklusion weiterer patientenindividueller Mutationen noch erhöht werden. Damit war es schließlich möglich, ctDNA in Plasmaproben von Patienten über längere Zeiträume zuverlässig nachzuweisen, wobei die jeweiligen Konzentrationen gut mit den klinischen Verläufen korrelierten.

Gezieltes NGS ermöglicht eine zuverlässige Erstellung von Tumorprofilen und gleichzeitig einen nicht-invasiven Nachweis von ctDNA bei Sarkompatienten. Durch die Möglichkeit ganze Mutationsprofile simultan zu überwachen, könnte das Ansprechen auf die Behandlung in Bezug auf eine intratumorale Heterogenität bei metastasierter Erkrankung vorhergesagt werden. Die routinemäßige Quantifizierung von ctDNA könnte als zusätzliches diagnostisches Tool dazu beitragen, Rezidive rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln sowie die Tumoraktivität in jedem Stadium zu überwachen. Darüber hinaus lässt sich der Ansatz sehr leicht auf andere Sarkomentitäten adaptieren.

intergrund:

Sarkome sind bösartige Neubildungen aus mesenchymalem Gewebe und können aus Muskulatur, Knochen, Knorpel, Fett sowie vaskulärem Gewebe entstehen. Sie repräsentieren ca. 1% aller Malignome des Erwachsenen und sind insgesamt selten. Aufgrund ihrer Heterogenität ist der therapeutische Ansatz komplex – die Therapie wird in interdisziplinären Sarkomzentren gebündelt. Somit soll die bestmögliche Expertise für diese spezielle Patientengruppe bereitgestellt werden.

Mit dieser Studie möchten wir das Patientenkollektiv aus unserem Sarkomzentrum vorstellen.

Material und Methoden:

Wir führten eine retrospektive Datenerhebung durch. Eingeschlossen wurden alle Patienten im Zeitraum von 2012 bis 2023, die an den Extremitäten bzw. dem oberflächlichen Körperstamm aufgrund eines Weichgewebesarkoms in dem Schwerpunkt Plastische Chirurgie der Universitätsmedizin Göttingen behandelt wurden. Alle relevanten medizinischen Parameter wurden erhoben sowie statistisch ausgewertet.

Ergebnisse:

Im genannten Zeitraum konnten 88 Patienten identifiziert werden. Darunter befanden sich 54 (61,4%) männliche sowie 34 (38,6%) weibliche Patienten. Das Durchschnittsalter betrug 60,1 Jahre ± 18,5. Das häufigste Sarkom war das Liposarkom (n=16, 18%), gefolgt vom pleomorphen sowie Myxofibrosarkom.

Eine operative Therapie wurde, entsprechend den Beschlüssen des interdisziplinären Tumorboards in allen Fällen durchgeführt.

Maligne Weichgewebesarkome sind aufgrund der komplexen Therapie, die die Chirurgie, Radiatio sowie Chemotherapie inkludiert, eine dringende Indikation zur Behandlung in einem hierfür spezialisierten Sarkomzentrum.

Hintergrund:

Bei nervennahen Weichgewebstumoren des Schultergürtels und der proximalen oberen Extremität handelt es sich um seltene Raumforderungen. Die operative Therapie ist aufgrund ihrer anatomischen Lage jedoch nicht trivial. Trotz der häufig gutartigen Tumorentität mit prinzipiell guter Prognose stellt die unmittelbare Nähe zum Plexus cervicobrachialis und den proximalen peripheren Nerven eine besondere Herausforderung für die plastisch-rekonstruktive Tumorchirurgie dar. Wir möchten mit der vorliegenden Arbeit unsere Erfahrungen, Herausforderungen sowie die Herangehensweise an diese Tumore darstellen.

Material und Methoden:

Wir führten eine retrospektive Studie im Zeitraum vom Januar 2022 bis einschließlich Januar 2024 durch. Hierbei wurden alle Patient*innen mit nervennahen Weichgewebstumoren des Schultergürtels und der proximalen oberen Extremität mit operativer Versorgung in unserer Klinik eingeschlossen. Zur Datenanalyse wurden die Daten der Erst- und Abschlussuntersuchung, MRT-Bilder, intraoperative sowie histopathologische Befunde und weitere medizinische Daten gesammelt und analysiert.

Ergebnisse:

Im Zeitraum von Januar 2022 bis Januar 2024 haben wir 7 Patient*innen operativ mit nervennahen Weichgewebstumoren des Schultergürtels und der proximalen oberen Extremität operativ behandelt. Der Altersdurchschnitt betrug 70,5 Jahren (Altersverteilung: 57-80). Histopathologisch konnten Lipome und atypische lipomatöse Tumore aber auch ein pleomorphes Sarkom nachgewiesen werden. In 57% der Fälle gelang trotz teils direkter Nähe zum Plexus brachialis bzw. zu proximalen peripheren Nerven eine Resektion in toto. Postoperativ zeigte sich in den meisten Fällen eine deutliche Beschwerdebesserung bei den Patient*innen.

Diskussion:

Besondere Herausforderungen stellten das charakteristische Ausbreitungs- und Verdrängungsmuster der Raumforderungen entlang anatomischer, insbesondere nervaler, Strukturen dar, sowie eine angestrebte en bloc-Exzision mit R0-Situation. Diese konnte nicht in allen dargestellten Fällen erreicht werden, muss jedoch auch im Kontext des Patientenalters sowie -wunsches gesehen werden. Unsere Untersuchungen können als Orientierung für die Behandlung von Patient*innen mit nervennahen Weichgewebstumoren des Schultergürtels und der proximalen, oberen Extremität dienen und ermöglichen ein besseres Verständnis dieser Raumforderungen aus operativer Sicht.

Einleitung: Die primäre Diagnostik bei unklaren Weichteilraumforderungen umfasst üblicherweise die Sonographie, Magnetresonanztomographie und bei Malignitätsverdacht anhand der klinischen und radiologischen Kriterien die Biopsie des Tumors. Das Ziel dieser Studie ist die Analyse der Sensitivität der Vakuumstanzbiopsie im Vergleich zur endgültigen chirurgischen Resektion.

Methoden: Bei Patient:innen, die zwischen November 2019 - Dezember 2023 in unserer Klinik eine Vakuumstanzbiopsie erhielten wurde die histopathologische Diagnose der Stanzbiopsien mit der der endgültigen Resektion verglichen. Bei den eingeschlossenen Patient:innen wurde die Raumforderung sonographisch dargestellt, um so gezielt mehrere Biopsien aus der Tumorregion entnehmen zu können. Neben der Messung der Erfolgsrate wurden außerdem entscheidende Erkenntnisse zu Faktoren gewonnen, die den Erfolg von Biopsieentnahmen beeinflussen.

Ergebnisse: Von bisher 173 eingeschlossenen Patient:innen (Alter:  57,9 ± 16,6 Jahre) stimmte bei 158 die Diagnose der Vakuumstanzbiopsie mit der der endgültigen Resektion überein. Dies entspricht einer Sensitivität von 91,33%. Die Differenzierung zwischen ‚Maligne‘ und ‚Benigne‘ präsentierte sich mit einer Sensitivität von 94,22%. Gründe für eine Inkongruenz waren zum Beispiel eine nicht repräsentative Materialgewinnung, eine nicht eindeutige Zuordbarkeit des Gewebes oder eine tatsächliche Abweichung der Diagnosen der verglichenen Verfahren.

Schlussfolgerung: Die Vakuumstanzbiopsie stellt ein zuverlässiges, schnell durchführbares und omnipräsent einsetzbares apparatives Mittel zur Diagnostik malignitätsverdächtiger, unklarer Raumforderungen dar. Hierdurch können konsekutiv folgende Therapien (primäre Resektion, neo-/adjuvante Behandlung) bereits frühzeitig geplant und etabliert werden.

Einleitung und Hinführung zum Thema

Eine Amputation ist ein häufiger, irreversibler Extremitäteneingriff. Die multidimensionalen Folgen einer Amputation, die häufigen Begleiterkrankungen oder -verletzungen können die Behandlung und Nachsorge komplizieren. Der vielversprechende technologische und chirurgische Fortschritt schafft neue Dimensionen und gleichermaßen Anforderungen. In unserer Klinik wurde eine interdisziplinäre Sprechstunde für die multidisziplinäre präoperative Patientenbeurteilung, orthopädisch-plastisch-chirurgische Intervention und postoperative prothetische, funktionelle und psychosoziale Rehabilitation Amputierter etabliert.

Methoden

Anzahl, Vorstellungsgrund, Patientendemographie, Verhältnis der Neu- und Wiedervorstellungen sowie Amputation obere/ untere Extremität wurden in einem Beobachtungszeitraum von 12 Monaten analysiert.

Ergebnisse und Schlussfolgerungen:

591 Vorstellungen konnten im Beobachtungszeitraum dokumentiert werden. Davon betrafen 10% die obere Extremität. Der häufigste Vorstellungsgrund war eine Reevaluation zu einer Amputationsindikation (14.4.%, n=85) gefolgt von frustraner Schaftversorgung mit Beratung zu einer Osseointegration (14%, n=83) und Schmerzen am Amputationsstumpf (12,7%, n=75). Die irreversiblen und multidimensionalen Folgen einer Amputation erfordern ein hohes Maß an ärztlicher, therapeutischer Behandlung sowie sozialmedizinischer multisektoriellen Steuerung. Interdisziplinäre Behandlung ist in anderen medizinischen Bereichen ein bewährtes Mittel, um Patienten mit komplexen Krankheitsbildern, die Sektoren überschneiden, die bestmögliche Therapie anzubieten und stellt auch bei Amputierten einen notwendigen Paradigmenwechsel dar, der den Bedürfnissen einer herausfordernden Patientenpopulation gerecht wird.

Hinführung & Einleitung: Die Weichteildeckung ist häufig das Tempolimit in der prothetischen Versorgung nach transtibialer Amputation. Myodese, Myoplastik und Myopexien sind operative Techniken, die eine Refixierung der Muskulatur im Stumpf zur Polsterung des distalen Knochenendes und muskulären Führung des Stumpfes beschreiben. Eine Ruptur oder Dislokation der Muskeltransposition am transtibialen Amputationsstumpf, kann zu einer insuffizienten Weichteildeckung, immobilisierenden Ulzerationen, Stumpfschmerzen und bei sehr aktiven Unterschenkelamputierten zu biomechanischen Einschränkungen beim Gehen führen.

Methoden: Das Agonisten-Antagonisten Myoneural-Interface („AMI“) beschreibt eine innovative neue Operationsmethode bei der Muskel-Agonisten und Antagonisten gezielt durch eine Tenorrhapie miteinander verbunden werden. Perioperative Daten, Modifikationen dieser innovativen Operationstechnik, Komplikationsraten, longitudinale Entwicklung der Stumpfumfänge im Beobachtungszeitraum, Gehvermögen und Balance, amputations-assoziierte Schmerzen und Embodiment wurden erhoben und analysiert.

Ergebnisse: Im 24-monatigen Beobachtungszeitraum wurden 20 Patienten im Rahmen transtibialer Amputationen mit einem Agonisten-Antagonisten-Myoneural Interface versorgt. 14 Patienten waren unilateral betroffen, drei weitere bilateral (akutes Trauma (n=7), Diabetes- und/oder Durchblutungsstörungen (n=1), Sepsis (n=4), Spätversagen von Extremitätenrekonstruktionen (n=5), Infektion ohne Sepsis (n=1), Tumor (n= 1), angeborenen Fehlbildung (n=1)). Es traten zwei Frühinfektionen (n=2) und ein Spätinfekt (n=1), die zur Resektion von mindestens einem AMI (n=2), und einer (n=1) Nachamputation mit Konversion zu einer Knieexartikulation unter Erhalt und Transposition der AMIs I und II, erforderten.

Die Stumpfumfangsanalyse zeigte bis zur Mobilisation in allen Messpunkten (n=7) einen zunehmenden Trend. Nach Ausgabe der Interimsprothese reduziert sich der Umfang an drei von sieben Messpunkten, gefolgt von einem Umfangs-Peak an sechs von sieben Messpunkten, der nach durchschnittlich 2 Monaten nach Mobilisation leicht fällt und ein Plateau erreicht. 15% der Patienten gaben an, an Lebensqualität einschränkenden amputations-assoziierten Schmerzen zu leiden und ein nahezu uneingeschränktes Vorstellungsvermögegen des dynamischen Phantomfußes zu haben.

Diskussion und Zusammenfassung:

Die Konstruktion von AMIs konnte bei einer Vielzahl der Indikationen im Rahmen der primären Amputation durchgeführt werden. Es konnte in der klinischen Untersuchung im Beobachtungszeitraum keine Dislokation der AMIs objektiviert werden. Die AMI Muskeln konnte reliabel von allen Patienten entsprechend ihrer Funktion angesteuert werden und führten zu einer palpablen und sichtbaren Kontraktion des entsprechenden Muskels am Amputationsstumpf. Die Stumpfumfänge zeigen in keinem Messpunkt im Beobachtungszeitraum eine Reduktion um mehr als 10%. Dies ist deutlich weniger als Vergleichsmessungen von Stumpfvolumina nach Standardamputationen (17 - 35% 100 Tage nach Standardamputation).

Möglicherweise ermöglicht die Wiederherstellung des Agonisten-Antagonisten-Gefüges und der damit verbundene Erhalt der Muskelspindeln und Golgi-Sehnen-Organe eine Rekonstruktion des Lagesinns der amputierten Extremität (Propriozeption) und ermöglicht so eine verbesserte motorische Kontrolle des Stumpfes, der Prothese und Einfluss des Gehvermögens.

Hintergrund

Die Behandlung offener Frakturen mit großen Hautdefekten an den unteren Extremitäten stellt eine interdisziplinäre Herausforderung dar. In diesem Zusammenhang wird der zeitliche Einfluss des definitiven Wundverschlusses immer wieder diskutiert. Ziel der Studie war es festzustellen, ob eine Verzögerung und möglicherweise Unterschiede der Erstversorgung von Patienten, die in nicht-spezialisierten Krankenhäusern aufgrund von offenen, lappenpflichtigen Frakturen an der unteren Extremität vorbehandelt wurden, zu schlechteren Ergebnissen führen.

Material und Methoden

Retrospektive Daten von 44 Patienten, die zwischen Januar 2017 und Dezember 2022 in einem Level-I-Traumazentrum aufgrund offener Frakturen der unteren Extremitäten eine freie Lappenplastik durchliefen, wurden analysiert. Einschlusskriterien waren IIIB- (n=39) und IIIC- (n=4) Verletzungen nach Gustilo und Anderson. Die Patienten wurden in zwei Gruppen unterteilt: Gruppe A erhielt die Primärversorgung extern und wurde im Verlauf zur definitiven Behandlung überwiesen. Gruppe B wurde primär in einem überregionalem Traumazenter behandelt. Demographische Variablen und Begleiterkrankungen, Wahl der Lappenplastiken, Knochenheilung, Komplikationen sowie zeitliche Versorgung inklusive Krankenhausaufenthaltsdauer wurden verglichen.

Ergebnisse

Das Durchschnittsalter (A: 55,1 ±16,7; B: 38,7 ±19,8 Jahre; p=0,007), die Gesamtkrankenhausdauer (A: 55,7 ±22,8; B: 42,8 ±21,3 Tage; p=0,041) und die Zeit bis zur lappenplastischen Rekonstruktion (A: 30,7 ±12,2; B: 18,9 ±9,3 Tage; p=0,013) unterschieden sich signifikant zwischen den Gruppen. Es gab keine statistischen Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf schwerwiegende und geringfügige Komplikationen sowie knöcherne Heilungseigenschaften. Der Erhalt der Extremitäten war bei 93,2% aller Patienten erfolgreich. Geringfügige Komplikationen (partielle Lappenplastiknekrose und Wunddehiszenzen) traten bei 43,8% aller Patienten auf. Alle Patienten waren mit suffizient verschlossenen Wunden entlassen worden. Die Wahl der Lappenplastik (muskulär vs. fasziokutan) hatte keinen signifikanten Unterschied auf die Komplikationsrate. Ein vollständiger Verlust einer Lappenplastik wurde in keinem Fall verzeichnet. Verschiedene Merkmale, einschließlich Alter und Vorliegen von IIIC-Verletzungen sowie Vorliegen von Begleitverletzungen, zeigten keinen signifikanten Einfluss auf Komplikationen oder knöcherne Heilungseigenschaften (p>0,05).

Fazit

Trotz verzögerter Behandlung bei extern vorbehandelten Patienten gab es keine signifikanten Unterschiede in den Komplikationsraten oder der knöchernen Heilung. Dennoch sollte die primäre Versorgung von Patienten mit schweren Extremitätenverletzungen in spezialisierten Krankenhäusern erfolgen, um Behandlungsabläufe zu optimieren und eine schnelle Wiedereingliederung in das soziale Umfeld und Berufsleben zu ermöglichen.

ABSTRACT

Einleitung

Die Weichteilrekonstruktion an der unteren Extremität macht einen beachtenswerten Anteil der rekonstruktiven Chirurgie aus. Insbesondere bei multimorbiden Patienten und solchen mit kleinen bis mittelgroßen Defekten sind gestielte Lappenplastiken eine mögliche Therapieoption. Die präoperative Bewertung der Risikofaktoren ist auf Grund der hohen Komplikationsraten unabdingbar und sollte nicht unterschätzt werden.

Methoden

Anhand der Datenbank des American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) (2008-2021) analysierten wir alle Patienten, die sich einer Rekonstruktion mit gestielten Lappenplastiken an der unteren Extremität unterzogen. Demografische Daten, Komorbiditäten und perioperative Daten wurden extrahiert. Durch uni- und multivariate Regressionsanalysen wurden Risikofaktoren für chirurgische Komplikationen innerhalb von 30 Tagen nach der Operation ermittelt. Auf dieser Grundlage wurde ein prädiktives Nomogramm des Komplikationsrisikos entwickelt.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 6475 erwachsene Patienten ermittelt. Die häufigsten Komorbiditäten waren Bluthochdruck (n = 3363, 51,9 %) und Adipositas (n = 2306; 35,6 %), die häufigste ASA-Klasse war 3 (n = 3703, 57,2 %). Nachblutung/Transfusion war die häufigste Komplikation (n = 1293 Patienten, 19,9 %). Die multivariate Regression zeigte, dass längere Eingriffe, ein stationärer Aufenthalt, höhere ASA-Klassen, Bluthochdruck und Eingriffe, die von Orthopäden und Gefäßchirurgen durchgeführt wurden, ein höheres Risiko für postoperative Komplikationen darstellten.

Schlussfolgerung

Auf der Grundlage einer risiko- und Case Mix-bereinigten, multinationalen Datenbank wurde ein Nomogramm für postoperative, chirurgische Komplikationen entwickelt. Dieses breit anwendbare Tool zur Risikostratifizierung bietet eine objektive Möglichkeit, das individuelle Risiko für postoperative Komplikationen im Rahmen von gestielten Lappenplastiken an der unteren Extremität zu prognostizieren.

Einleitung: Die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie (DAM) empfiehlt hinsichtlich des perioperativen Managements bei mikrochirurgischen Eingriffen im Bereich der Extremitäten die Verwendung lokoregionärer Anästhesieverfahren. Hier wird vermutet, dass eine durch die gezielte Lokalanästhesie erzielte Sympathikolyse über einen gesteigerten Blutfluss der betroffenen Extremität auch zu einem gesteigerten Inflow in die Lappenplastik führen kann. Publikationen entsprechender systemischer Datenanalysen zum Einfluss peripherer Nervenblockaden auf die Perfusion freier Lappenplastiken existieren derzeit nicht. Die Steigerung der Mikrozirkulation in Extremitäten durch Plexusanästhesie, beispielsweise bei Handoperationen, kann dagegen bereits in der Literatur nachvollzogen werden. Ziel unserer kontrollierten randomisierten Studie war eine systematische Analyse der Wirkung peripherer Nervenblockaden (pNB) auf die Mikrozirkulation freier Lappenplastiken im direkten postoperativen Verlauf. Methoden: -prospektiv-randomisierte kontrollierte Mikrozirkulationsuntersuchungen (O2C: Blutfluss (BF) Gewebesauerstoffsättigung (StO2), Hämoglobingehalt(rHb)) freier Lappenplastiken -Untersuchungstage OP-Tag bis 3. POT -Messpunkt: Lappenplastik, angrenzendes Gewebe, kontralaterale Extremität -Intervention: Applikation Bolus (Arzt), patientengesteuerter Bolus, kontinuierlich -Analyse Kontextfaktoren: Temperatur, senso-motorische Effekte, OE vs. UE, Komorbiditäten -zweite Messreihe: wirkstoff- und dosisabhängige Analysen am 1. POT unter Verwendung hochdosierter und schnellwirksamer Lokalanästhetika (n=10) Ergebnisse (vorläufiger Auszug): Sowohl die betroffene Extremität, als auch die Lappenplastiken zeigen in unseren Messungen der Interventionsgruppe an allen Messtagen eine Steigerung von Blutfluss, Gewebeoxygenierung sowie Hämoglobingehalt (Auszug: Flow 1. POT +6,7% Lappenplastik (CI 1,027-1,107), +22,6% Nachbargewebe (CI 1,131- 1,294); O2 1. POT +8,2% Lappenplastik (CI 1,042- 1,122); +8,9% Nachbargewebe (CI 1,059- 1,119)). Ähnliche Effekte, wenn auch geringer, sind auch in der Kontrollgruppe darstellbar (Auszug: Flow 1. POT +10,6% Lappenplastik (CI 1,061-1,151), +12,2% Nachbargewebe (CI 1,08- 1,163); O2 1. POT +6,4% Lappenplastik (CI 1,039- 1,088; -2,13% Nachbargewebe (CI 0,096- 1,019)). In der angeschlossenen Messreihe unter Steigerung der Dosis und Ergänzung eines schnellwirksamen Lokalanästhetikums im Bolus ist der Effekt der Durchblutungssteigerung in der Lappenplastik im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant nachvollziehbar. Schlussfolgerung: Als anästhesiologisch sicheres Verfahren hat die (kontinuierliche) periphere Nervenblockade einen direkten Einfluss auf die Perfusionsdynamik der betroffenen Extremität. Anteilig zeigt sich die Mikrozirkulation freier Lappenplastiken zur betroffenen Extremität gesteigert. Einer Zunahme des Blutflusses folgt dabei eine Verbesserung der Gewebeoxygenierung. Ein ähnlicher Effekt ist auch in der Kontrollgruppe abzubilden. Dies kann ggf. durch eine Verbesserung der Umgebungsbedingungen (Wärme der Lappenplastik durch Abdecken, Ruhe im Messzimmer, striktes Einhalten der Bettruhe) erklärt werden. Die beobachteten Effekte erscheinen zudem dosisabhängig und im Vergleich mit anderen Untersuchungen auch von der Wahl des Lokalanästhetikums abhängig. Die in der zweiten Messreihe untersuchte Interventionsgruppe unter Nutzung hochdosierter, schnell anflutender Lokalanästhetika belegt diese Annahme. Der gezielte Einsatz von regionalen Anästhesieverfahren kann die Perfusion freier Lappenplastiken im postoperativen Setting verbessern. Im klinischen Behandlungsalltag sollten Kontextfaktoren wie die ausgelösten senso-motorische Effekte und deren Einfluss auf die Patientenzufriedenheit in Relation zum erwarteten Nutzen gestellt werden.

Die gestielte Suralis-Lappenplastik ist gerade bei älteren Patieten mit multiplen Vorerkrankungen eine Herausforderung. Meist sind länger Operationszeiten, wie für eine freie Lappenplastik, nicht möglich. Durch ein zweizeitiges Vorgehen und Verwendung der ICG-Kamera ist meist eine suffiziente Deckung und somit der Extremitätenerhalt möglich.

Sarkom Chirurgie/Mikrochirurgie Extremitäten