Veranstaltungsprogramm

Einführung:

Die Sternumosteomyelitis und Wundheilungsstörung nach herzchirurgischen Operationen stellen für die Patienten eine seltene aber gravierende Komplikation dar. Neben dem radikalen, chirurgischen Debridement der Wunde ist die sichere Defektdeckung essentiell. Hier hat sich die Latissimus-dorsi-Lappenplastik als eine vielversprechende Methode etabliert, um Sternumdefekte erfolgreich zu behandeln. Ziel dieser Studie ist es, die Ursachen für postoperative Komplikationen nach Defektdeckung des Sternums oder vielmehr des Mediastinums durch Latissimus-Insellappen nach Sternektomie zu untersuchen. Wir haben in unserer Studie 365 Patienten identifiziert, die einen Latissimus-Insellappen nach Sternektomie erhielten und die möglichen Faktoren untersucht, die zur postoperativen Komplikationen führen können.

Methode:

Unsere retrospektive, monozentristische Studie untersucht die Behandlung von Sternumdefekten mittels Latissimus-dorsi-Lappenplastik nach Sternotomien bei herzchirurgischen Operationen im Zeitraum von Januar 2010 bis Dezember 2023. In der vorliegenden Studie analysieren wir die Krankenhausmortalität, perioperative Morbidität im Sinne der postoperativen Komplikationen während des Krankenhausaufenthaltes, darunter postoperative Infektionen, Gewebsnekrosen, Wundheilungsstörungen und Abszesse.

Als zusätzliche Faktoren werden die Länge des Krankenhausaufenthaltes sowie die Dauer des Intensivaufenhaltes untersucht. Die patientenspezifischen Faktoren wie Alter, Geschlecht, BMI, primäre Diagnose, Nebenerkrankungen, perioperative Antikoagulation/Aggregationshemmer und Dauermedikation werden ebenso untersucht. Die chirurgische Erfahrung, gemessen an den Ergebnissen im Laufe der Jahre in unserem Zentrum, spielt eine bedeutende Rolle in der Beurteilung der Therapieeffektivität. Des Weiteren werden Aspekte wie die Besiedelung der Wunden mit Bakterien und möglicherweise Pilzen, die perioperative Behandlung mit Antibiotika und der Einfluss dieser Faktoren auf die Ergebnisse der Latissimus-dorsi-Lappenplastik untersucht.

Ergebnisse/Schlussfolgerung:

Die Ergebnisse dieser Studie sollen nicht nur Einblick in die Effektivität der gewählten Behandlungsmethode bieten, sondern auch mögliche Risikofaktoren identifizieren, die die postoperative Morbidität und Mortalität beeinflussen können. Diese Erkenntnisse könnten zu einer optimierten Patientenversorgung und Verbesserung der chirurgischen Praxis beitragen.

In der statistischen Untersuchung zeigte sich, dass bei fast einem Drittel der Patienten Wundheilungsstörungen innerhalb von 30 Tagen nach der Latissimuslappenplastik auftraten.

Jedoch zeigte sich bei Betrachtung des Geschlechtes ein deutlicher Unterschied. Diese sind signifikant öfter bei Frauen aufgetreten. Auch das Alter der Patienten hat in unserer Studie einen Einfluss. Für Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz hingegen konnte in unserer Studie kein Zusammenhang zu Wundheilungsstörungen nachgewiesen werden. Betrachtet man Wundheilungsstörungen und das Auftreten von Keimen, so besteht in unserer Studie ein klarer Zusammenhang. Während bei Patienten ohne Keimnachweis in fast 15% Wundheilungsstörungen auftraten, so waren es bei Patienten mit Keimnachweis fast 30%. Dabei wurde insbesondere bei Fäkalkeimen ein hochsignifikanter, aber auch bei Krankenhauskeimen und Klebsiellen ein signifikanter Zusammenhang festgestellt. Nicht adipöse Patienten wiesen in 18% Wundheilungsstörungen auf. Adipöse Patienten (BMI>30) hatten in über 30% Wundheilungsstörungen. Hier zeigte sich bei adipösen Frauen ein signifikant erhöhtes Risiko für eine postoperative Komplikation.

Einleitung Sternale Defektwunden erfordern spezifische Therapiestrategien. Werden freie Lappenplastiken eingesetzt, was durch Schonung der Atemhilfsmuskulatur zunehmend an Bedeutung gewinnt, ist eine kritische Evaluation der Empfängergefäße durch die Nähe des ehemaligen Entzündungsgeschehens nötig.

Material und Methoden Es wird der Einsatz freier Lappenplastiken bei der Sternumosteomyelitis mit verschiedenen vaskulären Anschlussformationen untersucht. Augenmerk liegt auf der Verwendung der V. cephalica(CV) als „turndown“ Gefäßgraft, der multimodal sowohl zur Anlage eines AV Loops (an A. subclavia ) aber auch als venöse Ausflussverlängerung verwendet wird.

Seit Januar 2013 wird ein standardisierter Algorithmus für den Umgang mit geeigneten Empfängergefäßen bei der Sternum-Rekonstruktion mit freiem Lappen streng befolgt. In dieser retrospektiven Studie mit 75 Patienten verglichen wir operative Details, chirurgische Komplikationen und rekonstruktive Ergebnisse von Patienten, die nach diesem Algorithmus behandelt wurden (Gruppe A: Januar 2013 - Mai 2021; n=46) mit einer historischen Kontrollgruppe (Gruppe B: Januar 2000 - Dezember 2012, n=29).

Ergebnisse Seit 2013 (Gruppe A) wurden 46 Patienten mit Sternumosteomyeilits und freier mikrochirurgischer Defektrekonstruktion (Tensor fascia latae Lappenplastik n = 39; Vastus Lateralis n = 5; Vertikal rectus abdominis Lappenplastik n = 1, Latissismus Dorsi Lappenplastik n = 1) behandelt (mittlere Defektgröße 193 ± 41 cm²). Von Januar 2000 bis Dezember 2012 (Gruppe B) wurden 29 freie sternale Defektrekonstruktionen (mittlere Defektgröße 204 ± 47 cm²) (Tensor fascia latae Lappenplastik n = 23; Vastus Lateralis n = 2; Vertikal rectus abdominis Lappenplastik n = 4) durchgeführt. Die linke A. mammaria interna (LIMA) wurde in 40 von 46 Fällen (87 %) in Gruppe A und in allen Fällen in Gruppe B für die arterielle Herz Bypass-Operation entnommen. Gemäß unserem Algorithmus, der streng bei Patienten in Gruppe A angewendet wurde, sind die rechte Brustwandarterie (RIMA) und -vene (RIMV) die erste Wahl als Empfängergefäße. Wenn die RIMV nicht geeignet ist oder fehlte, wurde die V. cephalica (CV) als „turndown“ Gefäßgraft verwendet, um den venösen Abfluss zu gewährleisten. Wenn sich sowohl die RIMA als auch die RIMV als unzureichend erwiesen, wurde eine einzeitige arterio-venöse Gefäßschleife (AV-Loop, AVL) zwischen CV und Arteria subclavia (CV-SA AVL), CV und Arteria thoracoacromialis (CV-TA AVL) oder Arteria subclavia und Vena subclavia (SA-SV AVL) unter Verwendung der Vena saphena magna (GSV) angelegt. Der algorithmische Ansatz reduzierte signifikant die Inzidenz der partielle Lappennekrose (Gruppe A: n=3 (7%) vs. Gruppe B: n=7 (24%); p=0,04) und die Gesamtoperationszeit (Gruppe A: 360 ± 88 Minuten vs. Gruppe B: 415 ± 80 Minuten; p=0,01).

Schlussfolgerungen Bei Sternumosteomyelitis empfehlen wir den Einsatz freier Lappenplastiken mit einer Präferenz für die TFL-Lappenplastik. Die V. cephalica ist ein vielseitiges und sicheres Tool, das entzündungsferne Lappenverbindungen mit erleichterter Lappenplatzierung ermöglicht. Standardisierte Verfahren verbessern die klinischen Ergebnisse bei der mikrochirurgischen Rekonstruktion von Sternumdefekten nach herzchirurgischen Eingriffen.

Einleitung: Die primäre Wundheilung bei tiefer anteriorer Rektumsexstirpation ist bei Patienten nach neoadjuvanter Radiatio oder Rezidiv nach stattgehabter Bestrahlung deutlich erschwert. Es wurden daher in den letzten Jahren verschiedene Möglichkeiten der Defektdeckung durch myokutane Lappenplastiken etabliert. Hierzu zählen in erster Linie der Rectus abdominis Muskellappen und die Operation nach Holm.

Material und Methoden: Wir berichten über 42 Patienten die im Zeitraum von 2018-2023 bei tiefer anteriorer Rektumexstirpation mit einem myokutanen M.glutaeus Insellappen versorgt worden sind. Es wird hierbei eine Hautinsel kaudal der Verbindungslinie zwischen Trochanter und Sitzbein umschnitten und der Gluteusmuskel nach kranial und kaudal präpariert. Der gluteus Muskel wird etwa im mittleren Drittel entlang des Faserverlaufes geteilt und dann so weiter nach proximal präpariert und die Arteria glutea inferior identifiziert. Der Muskel wird dann getunnelt in den Defekt durchgezogen und der Beckenboden durch Fixieren des Muskels sowohl am Os sacrum als auch am gegenüberliegenden gluteus Muskel rekonstruiert. Es wurden hierbei 26 männliche Patienten und 16 Frauen operiert.

Ergebnisse: Bei keinem der Patienten zeigt sich postoperativ eine Schwäche der Gluteus Muskulatur der Hebestelle. Gehen und auch Treppensteigen war uneingeschränkt möglich. Bei einem großteil der Patienten zeigte sich ein Taubheitsgefühl an der Oberschenkelrückseite welches im Verlauf von 6 Monaten bei allen Patienten nahezu vollständig rückläufig war. Wundheilungsstörungen fanden sich bei insgesamt 8 Patienten, hiervon waren lediglich 3 revisionsbedürftig, die übrigen Wundheilungsstörung konnten konservativ behandelt werden.

Schlussfolgerung: Die Defektdeckung nach tiefer anteriorer Rektumexstirpation durch einen Split glutaeus Muskel Insellappen mit Hautinsel stellt ein sicheres Verfahren zur Rekonstruktion sowohl des Beckenbodens als auch zum Verschluss des Hautdefektes dar. Die Operationszeit ist insbesondere im Vergleich zur Rektusmuskellappenplastik deutlich verkürzt da die plastische Defektdeckung ausschließlich in Bauchlagerung des Patienten erfolgt und keine zusätzliche Hebung des Muskels in Rückenlage erforderlich ist. Auch bei Patienten im Rezidiv mit einer Verletzung des M.rectus abdominis durch wiederholte AP-Anlage ist der M.glutaeus Insellappen eine sichere Alternative zu der etablierten Deckung mittels myocutanem Rectuslappen.

Hintergrund / Fragestellung:
Die Rezidivrate für eine Dekubitalulzeration an selbiger Lokalisation nach rekonstruktiven Eingriffen beträgt 82%. Motorisch funktionelle Rekonstruktionsverfahren blieben bei der Wiederherstellung von Dekubitalulzerationen bisher unberücksichtigt.
Bei einem Großteil der Patienten mit ischialen und trochantären Dekubitalulzerationen resultiert die Immobilität durch eine Schädigung zwischen dem ersten und dem zweiten Motoneuron. Die motorische Einheit ist somit intakt und ermöglicht die unwillkürliche Kontraktion von Extremitätenmuskeln. Zu den physiologischen Effekten regelmäßiger Muskelkontraktionen gehören die Steigerung von Gewebevolumen und die Gewebeperfusion. In einer Fallserie wurde untersucht, ob sich die beschriebenen Effekte durch semi-funktionelle Muskeltransfers zur Defektdeckung von Dekubitaluzerationen nutzen lassen.

Methoden: Bei Patienten*Innen mit ischialen und trochantären Dekubitalulzertionen erfolgte eine Defektrekonstruktion mittels semi-funktioneller myokutaner Vastus lateralis-Lappenplastik. Die Muskellappen wurden an der Empfängerstelle reinseriert, um eine passive Muskelkontraktion zu ermöglichen. Postoperativ erfolgte die transkutane Elektrostimulation der transponierten Muskeltransplantate, sowie die Kontrolle der Gewebeperfusion im KM-Ultraschall.

Ergebnisse: Das Operationsverfahren erlaubt die Rekrutierung großer Gewebevolumina aus Regionen, die nicht unmittelbar an die Defektstellen angrenzen. Durch die postoperative Muskelstimulation kann das Muskelvolumen erhalten werden und die lokale Gewebeperfusion gesteigert werden.

Schlussfolgerung: Semi-funktionelle Muskeltransfers ermöglichen es den Patienten*Innen das Gewebevolumen und die Gewebeperfusion und das mit verbundenen Rezidivrisiko aktiv durch transkutane Muskelstimulation zu beeinflussen. Dieses Rekonstrukionsverfahren verfolgt somit nicht nur die Wiederherstellung von Form sondern auch von Funktion. Die Patientenautonomie wird trotz der Immobilität gestärkt, da der Patient aktiv auf das Rezidivrisiko Einfluss nehmen kann.

Zur Rekonstruktion großer Bauchwanddefekte mit freien Gewebetransplantaten steht wenig Evidenz zur Entscheidungsfindung in Hinblick auf die Auswahl des Verfahrens zur Defektdeckung zur Verfügung. Es finden sich hauptsächlich Fallserien sowie allgemeine Konzepte. Der Vortrag soll ein Überblick über die aktuelle Literatur sowie die gängigen Konzepte zur Rekonstruktion der Bauchwand geben. Insbesondere sollen die Vorteile der Verwendung von freien vaskularisierten Transplantaten wie zum Beispiel dem ALTP-Lappen unter Einschluss der Faszie Lata oder dem Latissimus dorsi Lappen anhand von Fallbeispielen erörtert werden. Gibt es hier Vorteile im Vergleich zu freien nicht vaskularisierten Transplantaten bzw. zu biologischen oder synthetischen Netzen? Weiterhin sollen mögliche Komplikationen sowie deren Vermeidung diskutiert werden.

Die erste Fallvorstellung widmet sich einem Patienten mit erworbenem Defekt der Bauchwand durch Sarkomresektion infraumbilical lateral und anschließender Rekonstruktion mit einem gestielten ALT inklusive Faszia lata. Die zweite Fallvorstellung behandelt einen jungen Patienten mit großer posttraumatischer Hernie nach Symphysensprengung. Hierbei war aus allgemeinchirurgischer Sicht keine Defektdeckung mittels Mesh-Netzen möglich. Eine stabile Rekonstruktion konnte mit freiem ALT inkl. vaskularisierter Faszie lata erzielt werden. Die dritte Fallvorstellung geht über einen sehr schlanken Patienten mit einem ausgedehnten Myxofibrosarkom der lateralen Bauchwand, bei dem die Rekonstruktion mittels freiem Latissimus dorsi Lappen in Kombination mit einem Parietene-Netz erfolgte.

Hier ist eine überarbeitete Version des Textes:

Hintergrund: Aufgrund eines fortgeschrittenen Rektumkarzinoms kann eine Eviszeration mit Rektumamputation notwendig werden. Dabei können vor allem bei entsprechenden Voroperationen und neoadjuvanter Radiatio ausgedehnte sowie tiefgreifende Weichteildefekte entstehen, die eine freie mikrovaskuläre Gewebetransplantation erforderlich machen. In dieser Fallserie präsentieren wir die erfolgreiche Kombination der muskulokutanen M. vastus lateralis-Lappenplastik (MVL) mit direktem Anschluss an die A. glutealis superior.

Material und Methoden: Über einen Zeitraum von 47 Monaten untersuchten wir retrospektiv 11 Fälle von Patienten, bei denen dorsale Beckendefekte nach Eviszeration und Rektumamputation bestanden, die mit lokalen oder regionalen Mitteln nicht verschlossen werden konnten. Bei allen diesen Patienten erfolgte bei ausgedehnten Defekten mit tiefen pararektalen Wundhöhlen eine Defektdeckung durch eine freie myokutane MVL-Lappenplastik mit direktem Gefäßanschluss an die superioren Glutealgefäße.

Ergebnisse: Die durchschnittliche Defektgröße betrug 290,0 cm² (SD: 131,2; Range: 200 – 600 cm²). Die durchschnittliche Defekttiefe betrug 10,5 cm. Dadurch waren MVL-Lappenplastiken mit einer durchschnittlichen Größe von 336,3 cm² notwendig. Aufgrund von Nachblutungen waren drei operative Revisionen erforderlich. Es traten weder arterielle noch venöse Thrombosen auf, und es kam zu keinem Lappenverlust. Lediglich eine Lappenspitzennekrose wurde beobachtet, die durch eine sekundäre Direktnaht korrigiert werden konnte. Die Auswertung des Case-Mix ergab einen durchschnittlichen Wert von 24,251 (SD: 21,699; Range: 7,036 – 65,748) Punkten, was die Komplexität der Fälle unterstreicht.

Schlussfolgerungen: Unsere Ergebnisse zeigen, dass die freie mikrovaskuläre MVL-Lappenplastik eine praktikable Therapieoption für pararektale Defekte darstellt, die nicht durch lokoregionale Methoden verschlossen werden können. Die A. glutea superior ist dafür ein sicheres und ausreichendes Anschlussgefäß. In Kombination lassen sich auch ausgedehnte Defekte erfolgreich verschließen.

Einleitung: Komplexe, großvolumige Gewebedefekte nach Trauma, Infektion, Tumorresektion und/oder Bestrahlung erfordern häufig die mikrochirurgische Transplantation von freien Lappenplastiken. In diesen Fällen limitieren oftmals eine ausgedehnte „zone of injury“, vorangegangene Eingriffe, eine begleitende pAVK oder Bestrahlung die Verfügbarkeit von adäquaten Anschlussgefäßen. In manchen Fällen kann eine Strombahnverlängerung mittels Veneninterponat eine Option darstellen, um eine Anschlusssituation zu schaffen. Allerdings ist diese Methode deutlich komplikationsbehaftet, weshalb die Autoren alternative Möglichkeiten zur Schaffung einer Anschlusssituation präsentieren.

Methoden: Im Folgenden sollen 6 Patientenfälle vorgestellt werden, in denen komplexe Defekte am Rumpf oder den Extremitäten mittels ALT (n=3), Latissimus dorsi (n=2) oder Vastus lateralis (n=1) rekonstruiert wurden. Ursächlich für die Defekte waren eine Radionekrose (n=2), eine traumatische (n=2) oder infektiöse Genese (n=2). An den Extremitäten wurden folgende alternative Anschlussmöglichkeiten geschaffen: Ein A. radialis Ersatz und Weichteilrekonstruktion mittels „flow through“ ALT am Ellenbogen. Die Transposition der A./V. epigastrica inferior bei einem trochanteren Defekt. Die Verwendung der A./V. suralis als Anschlussgefäße bei einem Kniedefekt. Eine transossäre Tunnelierung durch die Tibia der Lappenstielgefäße und Anschluss an die A. tibialis anterior bei einem Defekt am Unterschenkel. Am Rumpf konnten mittels V. cephalica Loop oder durch gluteale Perforatoren ein Gefäßanschluss geschaffen werden.

Ergebnisse: In allen Fällen konnten adäquate Anschlussgefäße für die sichere mikrochirurgische Transplantation freier Lappenplastiken geschaffen werden. Die Verwendung von Veneninterponaten zur Strombahnverlängerung konnte umgangen und in allen Fällen ein stabiler Defektverschluss erzielt werden.

Schlussfolgerungen: Die beschriebenen Anschlussmöglichkeiten stellen eine sichere Alternative bei komplexen Defekten dar, sind technisch gut umsetzbar und sollten daher im rekonstruktiven Armamentarium nicht fehlen.

Rekonstruktion Körperstamm