Veranstaltungsprogramm

Rekonstruktive Gesichtschirurgie

Einleitung: In unserer Klinik werden täglich Patienten mit Kopf- und Gesichtshauttumoren des Hautmantels vorstellig und operiert. Dabei handelt es sich im Wesentlichen um die beiden häufigsten Formen des hellen Hautkrebses, dem Basalzellkarzinom und dem Plattenepithelkarzinom der Haut, sowie auch maligne Melanome und ihre Vorstufen. Das Gesicht und der Kopf zählen zu den Regionen mit dem höchsten Anspruch der ästhetischen und funktionellen Rekonstruktion.

Methoden: Anhand unseres Patientenguts aus der letzten Zeit werden in den verschiedenen Gesichtsregionen Rekonstruktionen nach größere Hauttumoren gezeigt, deren Exzision durch mikroskopisch kontrollierte Chirurgie (MKC) erfolgte. In unserer Klinik werden im Jahr ca. 250-300 Tumore im Gesicht entfernt, von denen ca. 20% plastisch-rebkonstruktiv gedeckt werden müssen. Häufig sind die Hauttumore vermeintlich klein, entpuppen sich aber doch zu größeren Defekten als zunächst sichtbar. Dies kann zB im Unterlid- oder Nasenbereich zu deckungspflichtigen Hautweichteildefekten führen, welche eine möglichst funktionelle und auch ästhetische Rekonstruktion bedürfen.

Anschließend erfolgte die Defektdeckung durch eine lokale Lappenplastik oder Hauttransplantation. Teilweise kann es zu Komplikationen kommen wie zB im Unterlidbereich, welche hier ebenfalls dargestellt werden.

Schlussfolgerung: Dieser Vortrag sollen einen Überblick geben über mögliche Rekonstruktionen im Gesichts/Kopfbereich nach Hauttumorexzision, sowie auch Handling von Komplikationen. Für jeden Patienten muss abhängig von Alter und Vorerkrankungen individuell entschieden werden, wie aufwändig die Rekonstruktion des Defektes erfolgt.

Hintergrund: Basaliome werden in der Regel mit fortgeschrittenem Alter in Verbindung gebracht. Wir evaluierten die klinischen Charakteristika und Risikofaktoren in der aktuellen Literatur und stellten diese unserem klinischen Beispiel gegenüber.

Fallvorstellung und Diskussion: Eine 30-jährige Patientin mit einem Hauttyp Typ 2 nach Fitzpatrick stellte sich aufgrund einer neu aufgetretenem Hautveränderung mit einer rötlichen, größenprogredienten Hauteffloreszenz im Bereich der linken Wange in unserer Klinik vor. Die klinische, jedoch für eine junge Patientin eher ungewöhnliche, Diagnose eines Basalioms (BCC), gab Anlass für eine ausführliche Anamneseerhebung. Bei einer Colitis ulcerosa nahm die Patientin seit bereits 15 Jahren Infliximab ein. Die Literatur beschreibt die Inzidenz des BCC bei Patienten unter 40 Jahren mit Hautveränderungen unter 1,4%. Aufgrund dieser niedrigen Inzidenz für das Auftreten sollte in dem vorliegenden Fall ein theoretischer Zusammenhang zwischen der Langzeiteinnahme des TNF-α Blockers und der Entstehung des BCCs hergestellt werden. Studien berichten über ein erhöhtes Risiko bei Psoriasis-Patienten für die Entwicklung von jeglichen Krebsarten, inklusive Hautkrebs. Psoriasis-Patienten leiden allgemein unter einem erhöhten Risiko an einem Hautkrebs zu erkranken. Sicherlich haben Patienten, welche zusätzlich eine systemische Therapie mit monoklonalen Antikörpern oder Fototherapie erhalten ein noch weiter erhöhtes Risiko. Diese Studienlage basiert jedoch ausschließlich auf Patienten mit Psoriasis. Anhand der derzeitigen Studienlage kann daher nicht mit Sicherheit ein Rückschluss auf ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von malignen Hauttumoren von Psoriasis-Patienten auf Patienten mit Colitis ulcerosa gezogen werden. Im Falle unserer Patientin erfolgte eine operative Therapie aufgrund der sichtbaren Lokalisation im Gesicht der jungen Patientin nach den Prinzipien der Mohs-Chirurgie zweizeitig mit primärer Exzision und temporärer alloplastischer Deckung des Defektes. Die pathologische Untersuchung bestätigte die Diagnose eines nodulären Basalioms mit R0-Situation. Zur Deckung des in einer ästhetisch anspruchsvollen Region gelegenen Defektes mit möglichst unauffälligem Narbenverlauf ohne Asymmetrie mit Wahrung der ästhetischen Einheiten bei einer jungen Frau entschieden uns für einen Transpositionslappen nach Limberg mit hauptsächlicher Lage der Narben in den „relaxed skin tension lines“.

Schlussfolgerung: Basaliome bei jungen Patienten weisen spezifische klinische Merkmale und Risikofaktoren auf, die von denen älterer Patienten abweichen. Die Ergebnisse dieser Arbeit betonen die Bedeutung einer adäquaten Anamnese, frühzeitiger Diagnose und eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes. Weitere Forschung ist erforderlich, um die molekularen Mechanismen dieser Krankheitsbildes und dessen Risikofaktoren bei jungen Menschen besser zu verstehen und diese somit frühzeitig therapieren zu können.

Hintergrund: Die freie funktionelle Gracilislappenplastik ist der Goldstandard zur dynamischen Rekonstruktion der Mundwinkelexkursion bei Patienten mit Fazialisparese. Dieser Eingriff zur Gesichtsreanimation wird an der Uniklinik Freiburg in hoher Fallzahl durchgeführt. Durch diesen Erfahrungsschatz lassen sich auch Aussagen über komplizierte Verläufe wie beispielsweise die Notwendigkeit der Revision bei Verdacht auf Durchblutungsstörung der freien Gewebeplastik treffen.

Methoden: In der single-center Studie wurden alle Revisionsoperationen mit nachgewiesener Durchblutungsstörung der funktionellen Gracilislappenplastik bei Patienten mit Fazialisparese inkludiert. Analysen bezüglich demographischer Daten, OP-Indikation und -verfahren wurden durchgeführt und die (wiederholte) Lappenischämie anhand der klinischen Dokumentation rekonstruiert. Als Maß der Ergebnisqualität stehen digitale objektive sowie subjektive Assessment-Tools zur Verfügung.

Ergebnisse: Im fünfzehnjährigen Beobachtungszeitraum wurden 150 freie funktionelle Gracilismuskellappenplastiken durchgeführt. Bei 10 Patienten fiel im intra- oder postoperativen Lappenmonitoring mit Cook-Sonde eine Perfusionsauffälligkeit auf, die intraoperativ verifiziert werden konnte. Das postoperative Ergebnis wurde mit künstlicher Intelligenz vektorbasiert bewertet sowie subjektiv durch standardisierte Befragung der ärztlichen Behandler eingestuft. Eine Kontrollgruppe wurde durch statistisches Matching simuliert und ebenso analysiert. Die Ergebnisse bekräftigen die Verwendung der Cook-Sonde zum Lappenmonitoring und die dadurch geleitete Indikationsstellung zur Revision unter Aspekten der funktionellen Ergebnisqualität.

Schlussfolgerung: Das Management von Komplikationen nach freiem Gewebetransfer ist eine anspruchsvolle chirurgische Aufgabe. Eine Expertise kann durch hohe Fallzahlen akquiriert werden, und ist Voraussetzung für eine adäquate Beratung und Ergebniseinschätzung.

Background: The quantitative outcome of secondary reanimation after failed primary reconstruction attempt of facial paralysis is rarely reported in the literature. This study aims to investigate the feasibility of secondary reanimation with gracilis free muscle transfer (GFMT) and whether this outcome is influenced by the primary reconstruction.

Methods: Twelve patients with previously failed static procedures (static group, n=6), temporal muscle transfer (temporal transfer group, n=2), and GFMT (GFMT group, n=4) were all secondarily reanimated with GFMT. The clinical outcome was graded with the eFACE metric. The objective oral commissure excursion was measured with Emotrics and the artificial intelligence software FaceReader evaluated the intensity score (IS) of emotional expression.

Results: The mean follow-up was 40 ± 27 months. The eFACE metric showed a statistically significant (p<0.05) postoperative improvement in the dynamic and smile scores across all groups. In the GFMT group, oral commissure with smile (75.75 ± 20.43 points), oral commissure excursion while smiling with teeth showing (32.7 ± 4.35 mm) and the intensity of happiness emotion while smiling without teeth showing (IS 0.37 ± 0.23) were postoperatively significantly lower as compared to the static group (98.83 ± 2.86 points, p=0.038; 41.7 ± 4.35 mm, p=0.025; IS 0.83 ± 0.16, p=0.01).

Conclusions: Our data suggest that secondary dynamic reconstruction with GFMT is feasible should the primary reconstruction fail. The secondary GFMT appears to improve the outcome of primary GFMT, however the oral commissure excursion while smiling might be lower than in patients who had static procedures as primary reconstruction.

Background:

Facial palsy (FP) is a debilitating nerve pathology. Cross Face Nerve Grafting (CFNG) describes a surgical technique that uses nerve grafts to reanimate the paralyzed face. The sural nerve has been shown to be a reliable nerve graft with little donor side morbidity. Therefore, we aimed to investigate the microanatomy of the sural nerve. Methods:

Biopsies were obtained from 15 FP patients who underwent CFNG using sural nerve grafts. Histological cross-sections were fixated, stained with PPD, and digitized. Histomorphometry and a validated software-based axon quantification were conducted.

Results:

The median age of the operated patients was 37 years (5–62 years). There was a significant difference in axonal capacity decrease towards the periphery when comparing proximal vs. distal biopsies (p = 0.047), while the side of nerve harvest showed no significant differences in nerve caliber (proximal p = 0.253, distal p = 0.506) and axonal capacity for proximal and distal biopsies (proximal p = 0.414, distal p = 0.922). Age did not correlate with axonal capacity (proximal: R = −0.201, p = 0.603; distal: R = 0.317, p = 0.292).

Conclusion:

These novel insights into the microanatomy of the sural nerve may help refine CFNG techniques and individualize FP patient treatment plans, ultimately improving overall patient outcomes.

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