Veranstaltungsprogramm

Einleitung:

Die mikrochirurgische Brustrekonstruktion stellt heutzutage den Goldstandard bei Rekonstruktionen nach Mastekomie dar. Es ergeben sich aufgrund unterschiedlicher Therapieverfahren des Mammakarzinoms Auswirkung auf die Gewebequalität der Anschlussgefäße. Für den Erfolg der Brustrekonstruktion haben wir deswegen einen Logarythmus für die Präparation der Anschlussgefäße (IMA) in unserer Abteilung vorgegeben.

Material und Methodik:

Die Indikationsstellung für die Rekonstruktion durch Eigengewebe erfolgt in unserem Brustzentrum interdisziplinär. Es eregeben sich unterschiedliche Ausgangssituationen wie primäre oder sekundäre Rekonstruktion, erfolgte Radiatio, erfolgte Chemotherapie und Art der Voroperationen.

Die Durchführung der Operation findet frühsten vier Monate nach Ende der Bestrahlung statt. Die Präparation der Anschlussgefäße erfolgt immer unter Facharztanleitung oder nach bereits erfolgter Gefäßdarstellung von fünzig Fällen. Es wird immer unter OP Mikroskop Vergrößerung präpariert. Die Präparation erfolgt immer mit Mikrointrumenten, Mikroskop und Mikrosauger. Es ist wichtig bereits bei der Präparation auf ein ausreichend großes OP Gebiet zu achten. Die Schritte der Präparation sind standardisiert.

Ergebnisse:

Von 2004 bis 2021 wurden 3456 freie Lappen Rekonstruktionen durchgeführt. Dieses beinhaltet 3270 DIEP Lappen bei 2756 Patientinne. In 40 Fällen (1,22%) kam es zu einem Lappenverlust, bei der beidseitigen Rekonstruktion 2,31%, einseitig 0,72%. Die primäre Ursache war in 18 Fällen bei der Lappenhebung und bei 7 Fällen ein Problem an der Anastomose. Patienten mit Status nach adjuvanter Therapie und Implantatinfekten zeigten deutliche Veränderung der Gewebestruktur

Zusammenfassung:

Standardisiertes Vorgehen erhöht die Sicherheit im Umgang mit auch stark veränderten Gewebequalitäten

Einleitung:

Bei der autologen Brustrekonstruktion mittels Deep Inferior Epigastric Perforator (DIEP)-Lappenplastik werden im Rahmen der DIEP–ES Studie die arterielle End-zu-End Anastomose zwischen Lappenarterie und Arteria mammaria interna (IMA) mit der End-zu-Seit Anastomose dieser Gefäße verglichen. Durch den Einsatz einer End-zu-Seit Anastomose kann die IMA in ihrer Kontinuität erhalten werden und steht damit grundsätzlich weiterhin als Spendergefäß für die koronararterielle Bypassoperation zur Verfügung. Eine besondere Relevanz ergibt sich hierbei durch den Umstand, dass viele Patientinnen im Rahmen einer vorangegangenen Brustkrebstherapie einer Bestrahlung zugeführt wurden, welche bekanntermaßen das Risiko für ischämische Herzerkrankungen signifikant erhöht. Unabhängig davon stellen kardiovaskuläre Erkrankungen die häufigste Todesursache weltweit dar, sodass von einer Koinzidenz von Mammakarzinom und ischämischer Herzerkrankung auszugehen ist. Ferner zeigten vorangegangene Arbeiten, dass eine vollständige Unterbrechung des Blutflusses der IMA die Bauchwandperfusion kompromittieren kann und somit einen potenziellen Treiber abdomineller Wundheilungsstörungen darstellt. Trotz mangelhafter Datenlage ist damit zu rechnen, dass bei ausgewählten Patientinnen allein durch die Optimierung der operativen Technik der autologen Brustrekonstruktion eine Reduktion von Morbidität sowie Mortalität erreicht werden kann. Die DIEP–ES Studie wird in diesem Zusammenhang erstmals belastbare Daten im Hinblick auf Lappenverlustraten, die abdominelle Perfusion, die krankheitsbezogene Lebensqualität sowie postoperative Komplikationen erheben.

Methodik:

Insgesamt werden 50 Patientinnen in die prospektive, randomisierte, kontrollierte DIEP-ES Studie eingeschlossen, welche sich gleichmäßig auf 2 Gruppen verteilen. Patientinnen der Experimentalgruppe erhalten im Rahmen der autologen Brustrekonstruktion mittels DIEP-Lappenplastik eine arterielle End-zu-Seit Anastomose, während bei Patientinnen der Kontrollgruppe eine End-zu-End Anastomose durchgeführt wird. Die primäre Zielgröße bildet der rekonstruktive Erfolg, sekundäre Zielgrößen sind die abdominelle Perfusion (gemessen mittels hyperspektraler Bildgebung), abdominelle Wundheilungsstörungen sowie die subjektive Patientenzufriedenheit. Eine Kontrolle der Bauchwandperfusion erfolgt postoperativ an Tag 1, 4, und 6 sowie nach 6 Monaten und 12 Monaten. Die Patientenzufriedenheit wird präoperativ sowie nach 6 und 12 Monaten mittels Breast-Q und SF-36 Fragebögen erfasst. Der Follow-Up Zeitraum beträgt 12 Monate.

Vorläufige Ergebnisse:

Bisher wurden 33 Patientinnen in die DIEP-ES Studie eingeschlossen, von welchen 21 (9 RIMA, 12 LIMA) der Experimentalgruppe und 12 (4 RIMA, 8 LIMA) der Kontrollgruppe zugeordnet wurden. Das Durchschnittliche Patientenalter betrug 53,2 Jahre (51,2 Jahre in der Kontrollgruppe vs. 54,3 Jahre in der Experimentalgruppe), der durchschnittliche BMI 28,7 kg/m² (27,3 kg/m² in der Kontrollgruppe vs. 29,5 kg/m² in der Experimentalgruppe), während die Lappengröße 227,1 cm² in der Kontrollgruppe und 351,6 cm² in der Experimentalgruppe betrugen. Die Lappenischämiezeiten zeigten sich vergleichbar (61 Minuten in der Kontrollgruppe vs. 71 Minuten in der Experimentalgruppe), ebenso wie die arterielle Anastomosenzeit (14 Minuten in der Kontrollgruppe vs. 17 Minuten in der Experimentalgruppe). Es wurden keine Lappenverluste beobachtet. Während in der Kontrollgruppe keine abdominelle Wundheilungsstörung beobachtet wurden, zeigte sich bei einer Patientin der Kontrollgruppe eine abdominelle Wundheilungsstörung, welche konservativ ausheilte. Ferner erfolgten zwei operative Revisionen (Hämatomausräumung) in der Kontrollgruppe, während keine operativen Revisionen in der Experimentalgruppe notwendig waren.

Schlussfolgerung:

Die End-zu-Seit Anastomose stellt bei der autologen Brustrekonstruktion eine sichere Alternative zur End-zu-End Anastomose dar. Insbesondere bei Patientinnen mit Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit kann durch die Verwendung dieser Anastomosentechnik die IMA als arterielles Bypassfgefäß präserviert werden, um zukünftige Eingriffe am Herzen zu ermöglichen. Diese Pilotstudie soll als Grundlage für multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studien diene

Einleitung:

Die brusterhaltende Therapie des Mammakarzinoms, bestehend aus der Lumpektomie mit anschließender Radiatio, stellt heute ein Standardoperationsverfahren mit Anwendung in über 70% der Fälle dar. Aus onkologischer Sicht ist die BET der Mastektomie gleichwertig.

Die brusterhaltende Operation sollte zwei Ziele verfolgen: eine weiträumige Tumorresektion unter Einhaltung der Sicherheitsabstände und die Erhaltung von genügend Brustgewebe, um keine deformierte Brust oder eine störende Anisomastie zu hinterlassen.

Es entsteht also ein Konflikt zwischen onkologischer Sicherheit und Kosmetik.

Probleme können jedoch unter anderem auftreten durch Lokalrezidivrate von über 14%, durch die Langzeitauswirkungen der Bestrahlung und ein schlechtes kosmetisches Ergebnis.

Material und Methodik:

Die Brustdeformität nach BET kann in 3 Typen klassifiziert werden: Typ 1 - Asymmetrie ohne Konturveränderung, Typ 2 - Asymmetrie ohne Konturveränderung und Typ 3 - Starke Asymmetrie, die eine Rekonstruktion erfordert.

Die Korrektur von Defekten nach BET kann durch Volumenverschiebungen oder Volumenersatz erfolgen. Die Behandlung sollte interdisziplinär mit Anbieten des gesamten Spektrums der Rekonstruktionsmöglichkeiten und individuell an die Patientin angepasst werden.

Es soll ein Überblick über die Korrekturmöglichkeiten nach BET und die Erfahrungen aus unsere Klinik in der letzten 20 Jahre der Brustrekonstruktion mit autologem Gewebe erfolgen.

Hier bietet sich u.a. die Rest – Skin sparing Mastetkomie oder Mastektomie und Rekonstruktion mit freien autologen Lappenplastiken als sichere Korrektur nach BET an.

Ziel sollte eine onkologisch sichere und ästhetisch ansprechende und Rekonstruktion für die Patientinnen sein.

Einleitung:

Der Profunda-Arterie-Perforator-(PAP)-Lappen hat als zuverlässige Alternative bei der Brustrekonstruktion an Popularität gewonnen. Bisherige Forschung hat sich ausführlich mit der Blutversorgung, den Operationsmethoden und den vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten des Profunda-Arterie-Perforator-(PAP)-Lappens auseinandergesetzt, die über die Brustrekonstruktion hinausgehen. Diese Studie zielt darauf ab, die Korrelation zwischen der Anzahl der anastomosierten Venen für den PAP-Lappen und postoperativen Komplikationen zu untersuchen.

Material und Methoden:

Es wurde eine retrospektive Studie durchgeführt, um die Ergebnisse von Brustrekonstruktionen mit PAP-Lappen an unserer Klinik auszuwerten. Insgesamt wurden 103 PAP-Lappen bei 88 Patienten eingeschlossen. Eine statistische Analyse wurde durchgeführt, um die Ergebnisse zwischen Lappen mit einer Venenanastomose und denen mit zwei Venenanastomosen zu vergleichen. Patientendaten sowie intra- und postoperative Parameter wurden analysiert.

Ergebnisse:

In 31,8% der Fälle wurde eine Venenanastomose durchgeführt, während in 68,2% der Fälle zwei Venenanastomosen durchgeführt wurden. Es wurden keine signifikanten Unterschiede in den Patientenmerkmalen zwischen der Gruppe mit einer Vene und der Gruppe mit zwei Venen festgestellt. In Bezug auf die Ergebnisse gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede bei der sekundären Lipofilling, der Revisionsrate der Venenanastomose oder dem Lappenverlust zwischen den beiden Gruppen. Fettgewbesnekrosen traten bei 5 (13,9%) Lappen mit einer Vene und 5 (7,5%) Lappen mit zwei Venen auf, was keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen zeigte (p=0,313). In der Gruppe mit einer Vene hatte der am häufigsten verwendete Kopplerring einen Durchmesser von 2,5 mm. In der Gruppe mit zwei Venen bestand die am häufigsten verwendete Kombination aus einem Durchmesser von 2,0 mm und einem Durchmesser von 2,5 mm.

Schlussfolgerung:

Die Studie zeigt, dass sowohl eine als auch zwei Venenanastomosen praktikable Optionen für die Brustrekonstruktion mit dem PAP-Lappen sind. Obwohl Fettgewebsnekrosen in der Einzelvenengruppe häufiger auftraten, war der Unterschied nicht statistisch relevant.

Einleitung: Für Patientinnen, die eine Brustrekonstruktion durch DIEP-Lappenplastik in Betracht ziehen, sind die zu erwartenden postoperative Schmerzen eine wichtige Frage. Hierbei ist nicht nur die frühe postoperative Phase von Bedeutung, sondern auch das mögliche Auftreten von anhaltenden Schmerzen. Gerade zu den Schmerzen im Langzeitverlauf gibt es nur wenig verfügbare Daten in der Literatur.

Methoden: Im Rahmen der Studie wurden Patientinnen, die sich an unterschiedlichen postoperativen Zeitpunkten befanden, bezüglich Schmerzen im Bereich der Brust und der Hebestelle befragt. Dabei wurde geprüft, ob es einen Unterschied zwischen Frauen gab, deren Operation vor kurzem stattgefunden hat (Gruppe I: 1-3 Jahre postoperativ), nach 4-7 Jahren (Gruppe II) oder nach 8-10 Jahren (Gruppe III). Zudem wurde ein Vergleich zwischen unilateraler und bilateraler DIEP-Rekonstruktion, der vorangegangenen Operation (Ablatio, NSM etc.) sowie Patientinnen mit und ohne Adipositas vorgenommen.

Ergebnisse: Die Auswertung von 179 Fragebögen ergab, dass bei einigen Patientinnen auch Jahre nach der Operation noch Schmerzen im Bereich der rekonstruierten Brust, als auch an der Lappenhebestelle bestanden. So gaben 60 Patientinnen zum Zeitpunkt des Follow-Up immer noch Schmerzen an der Entnahmestelle mit einer durchschnittlichen Stärke von 1,8 ±1,2 VAS an, 119 waren schmerzfrei (VAS=0). An 91 Brüsten wurden noch Schmerzen von 2,1 ±1,4 VAS angegeben. 112 Brüste wurden als schmerzfrei beurteilt. Die Anzahl der Patientinnen, welche auch Jahre nach der Operation noch Schmerzen verspürten, war zwischen den Jahrgangsgruppen signifikant unterschiedlich mit dem größten Anteil in Gruppe I (1-3 Jahre postoperativ). Von Langzeitschmerzen waren signifikant häufiger Patientinnen mit bilateraler Rekonstruktion (58,3% vs. 40,6%) und Adipositas betroffen (61,1% vs. 40,5%).

Diskussion: Auch mehrere Jahre nach einer DIEP Operation beschreiben Patientinnen noch Schmerzen im Bereich der Brust sowie der Hebestelle am Unterbauch. Adipositas ist ein Risikofaktor für anhaltende postoperative Schmerzen genau wie eine doppelseitige Rekonstruktion. Diese Erkenntnisse sollten in jede umfassende präoperative Patientenaufklärung einfließen.

Einleitung:
Die Brustrekonstruktion nach Mastektomie steht im Mittelpunkt der onkologischen Chirurgie und hat in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte erfahren. Insbesondere die DIEP– Lappenplastik hat sich als präferierte mikrochirurgische Methode etabliert, die nicht nur zu einem natürlichen Erscheinungsbild führt, sondern auch eine schonende Entnahme von Gewebe ermöglicht. Die erfolgreiche Umsetzung dieser Technik steht jedoch vor vielfältigen Herausforderungen, insbesondere, wenn eine adjuvante Bestrahlung im Empfängergebiet der primären Anschlussgefäße der A. und V. mammaria interna stattgefunden hat. Trotz zahlreicher Fortschritte in der Brustrekonstruktion bleibt die Frage nach den Auswirkungen vorangegangener Bestrahlung auf die Gefäßversorgung im Empfängergebiet eine entscheidende Herausforderung.
Es besteht eine klare Forschungslücke bezüglich der histopathologischen Veränderungen und ihrer spezifischen Auswirkungen auf die vaskuläre bzw. lappenspezifische Komplikationsrate, die nicht nur das lokale, sondern auch die vaskuläre Versorgung des Lappens deutlich beeinflussen kann.
Methodik:
Es erfolgte eine monozentrische prospektive Fallserie aller Patientinnen , die aufgrund einer uni – oder bilateralen Brustrekonstruktion bei vorausgegangener Bestrahlungstherapie mittels freier mikrochirurgischer DIEP – Lappenplastik an der Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie am Sana Krankenhaus Gerresheim in Düsseldorf zwischen Oktober 2022 & November 2023 stationär behandelt wurden. Hierzu wurden die regulär im Rahmen einer mikrochirurgischen Anastomosierung bei DIEP Lappenplastik resezierten nicht benötigten Endstücke der Arteria mammaria interna und Vena mammaria interna zur histopathologischen Untersuchung eingeschickt um zu eruieren, ob gegebenenfalls strahlungsbedingte histopathologisch nachweisbare Gefäßveränderungen vorliegen.

Ergebnisse:

Von 2004 bis 2021 wurden 3.456 freie Lappenplastiken zur Brustrekonstruktion durchgeführt, davon 3.270 DIEP - Lappenplastiken bei 2.756 Patientinnen. In 40 Fällen (1,22 %) wurde ein totaler Verlust der DIEP-Lappenplastik beobachtet, wovon 50 % (n=20) zuvor bestrahlt waren.Im Zeitraum von Oktober 2022 bis November 2023 unterzogen sich 223 Pat. einer DIEP-Lappenplastik.
Davon erfolgte bei 100 Patientinnen eine adjuvante Bestrahlung. Bei insgesamt 49 % der Pat. zeigten sich pathologische Befunde der primären Anschlussgefäße, wovon bei 30 Pat. Fibrosen & 19 Pat. Vaskulitiden im Zuge der Studie histopathologisch nachgewiesen wurden.
Ein totaler Lappenverlust trat bei einer Patientin auf. 3 Patientinnen erlitten einen partiellen Lappenverlust.

Schlussfolgerung:
Die vorliegende Studie liefert wichtige Einblicke und Erkenntnisse über die histopathologischen Veränderungen nach adjuvanter Bestrahlung der primären Anschlussgefäße, die die Komplikationsrate bei autologer Brustrekonstruktion mittels freier mikrochirurgischer DIEP Lappenplastik beeinflussen können. Die Ergebnisse können dazu beitragen, die Patientinnenauswahl zu sensibilisieren, eine Risikostratifizierung im Vorfeld zu ermöglichen sowie Behandlungsstrategien zu optimieren.

Komplikationsmanagement (Brustrekonstruktion)