Veranstaltungsprogramm

Eingriffe in WALANT (wide awake local anasthesia no tourniquet) haben in den meisten handchirurgischen Kliniken Einzug in den operativen Alltag Einzug gehalten. Neben der „kleinen“ Handchirurgie und der Notfallversorgung sind auch komplexere Eingriffe in WALANT möglich.

Wir berichten über unsere Erfahrungen in WALANT Anästhesie zur Durchführung von Handgelenksarthroskopien. In einem Zeitraum von 2 Jahren führten wir 28 Handgelenksarthroskopien in WALANT Anästhesie durch.

In allen Arthroskopien war eine gute intraartikuläre Übersicht zur Befunderhebung möglich. In keiner der Operationen war eine Konversion auf eine alternative Anästhesieform notwendig. Es traten keine Komplikationen während oder nach den Eingriffen in WALANT auf.

Auch therapeutische arthroskopische Verfahren, wie eine TFCC-Refixation oder eine wafer Prozedur sind in WALANT gut und sicher durchführbar. Während das Infiltrieren der WALANT Lösung für die Patienten in manchen Fällen unangenehm sein kann, wird die operative Prozedur von den Patienten ohne jeden Beschwerden oder Schmerzen toleriert.

Hintergrund. Derzeit gibt es keinen Konsens über die optimale Operationstechnik bei Pseudoarthrose des Kahnbeins (arthroskopische vs. offene Operation). Die offene Technik führt wahrscheinlich zu einer besseren anatomischen Ausrichtung des Karpus als eine arthroskopische Rekonstruktion, die klinische Relevanz ist hier aber unklar. Ziel dieser retrospektiven Studie ist es, die klinischen und radiologischen Ergebnisse von arthroskopisch und offen behandelten Kahnbeinpseudarthrosen hinsichtlich der klinischen Funktion und der Dauer der Konsolidierung zu vergleichen.

Methoden. In dieser retrospektiven, monozentrischen Fall-Kontroll-Studie wurden 42 Patienten mit Kahnbein-Pseudoarthrose eingeschlossen, die entweder arthroskopisch (22) oder offen (20) behandelt wurden. Wir verglichen die Bewegungsamplitude des Handgelenks (in Prozent zur Gegenseite) in Bezug auf Flexion/Extension, Radial-/Ulnarduktion und Pro-/Supination sowie die Griffstärke (in Prozent zur Gegenseite), die Konsolidierung, das Auftreten einer posttraumatischen Arthrose im Handgelenk, Komplikationen und die Reoperationsrate.

Ergebnisse. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 157 Minuten bei offenen Operationen und 151 Minuten bei arthroskopischen Operationen. Die durchschnittlichen Bewegungsausmasse des Handgelenks in Prozent im Vergleich zur gesunden Gegenseite waren wie folgt: Flexion (arthroskopisch 91 %; offen 78 %), Extension (arthroskopisch 87 %; offen 85 %), Pronation (arthroskopisch 101 %; offen 97 %), Supination (arthroskopisch 99 %; offen 97 %), Radialduktion (arthroskopisch 77 %; offen 88 %), Ulnarduktion (arthroskopisch 86 %; offen 87 %). Die Kraftmessung ergab eine Überlegenheit der arthroskopischen Technik (arthroskopisch 91 %; offen 77 %). Die Inzidenz der posttraumatischen Handgelenksarthrose und die Reoperationsrate waren vergleichbar. Die arthroskopischen Fälle zeigten eine signifikant schnellere Konsolidation.

Diskussion. Das arthroskopische Verfahren stellt mit vergleichbaren postoperativen subjektiven Ergebnissen, ähnlich zufriedenstellenden Bewegungsumfängen und Kraftmessungen eine gute Alternative zur offenen Technik dar. Die Operationszeit kann mit dem arthroskopischen Ansatz verkürzt werden. Die steile Lernkurve des Operateurs, insbesondere bei der arthroskopischen Technik, muss berücksichtigt werden. In Anbetracht einer potenziellen Kostenreduktion ist dieses Verfahren sicherlich eine Option von zunehmender Bedeutung, zumal die arthroskopische Rekonstruktion meist ambulant durchgeführt werden kann.

Schlussfolgerung. Diese Studie belegt die Existenz einer guten, weniger zeitaufwendigen Alternative in Form einer arthroskopischen Behandlung der Kahnbeinpseudarthrose mit guten subjektiven Resultaten, ohne Funktionsverlust und mit schnellerer Konsolidierung.

Einleitung:

Empyeme des Handgelenks sind zwar selten, zählen jedoch zu den komplexesten Krankheitsbildern in der Handchirurgie. Viele der angewandten Behandlungsschemata basieren auf individuellen klinischen Erfahrungen, wobei es an umfassenden Daten zu Langzeitergebnissen mangelt. In der Literatur ist keine Studie zu subjektiven und funktionellen Ergebnissen nach der Behandlung von Handgelenksempyemen dokumentiert. Zudem fehlen einheitliche Empfehlungen bezüglich spezifischer Therapieparameter wie der Dauer antibiotischer Behandlungen und der Anwendung externer Fixateure.

Methoden:

Die retrospektive Analyse umfasst 80 Patientinnen und Patienten, die zwischen 2000 und 2024 aufgrund eines Handgelenksempyems in der Klinik für Plastische Chirurgie des berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikums Bergmannsheil behandelt wurden. Die Datenerhebung erfolgte durch eine Aktenauswertung, die Erfassung funktioneller Resultate durch den DASH-Fragebogen und visuelle Analogskalen sowie einer klinischen Untersuchung der Bewegungs- und Kraftgrade.

Ergebnisse/Zusammenfassung:

Bei allen Patienten erfolgten neben der resistogrammgerechten antibiotischen Therapie mehrfache operative Arthrotomien des Handgelenkes. Die Nachuntersuchungen ergaben eine signifikante Korrelation der chirurgischen Radikalität sowie Anzahl der Operationen mit der resultierenden funktionellen Einschränkung. Die Bewegungsausmaße und Griffkraft auf der betroffenen Seite zeigten sich im Seitenvergleich signifikant gemindert.
Zusammenfassend führen Handgelenksempyeme zu langfristigen schwerwiegenden funktionellen Einschränkungen, die stark mit dem Krankheitsstadium korrelieren. Daher sind eine frühzeitige Diagnose und Behandlung von entscheidender Bedeutung.

Hintergrund: Röhrenknochen, auch im Bereich des Unterarmes, mittels Membraninduktion zur Ausheilung zu bringen wurde bereits vor über 25 Jahren erstmals beschrieben und hat seit der Modifikation durch Masquelet immer mehr an Bedeutung gewonnen. Nichts destotrotz wurde diese Technik bisher noch nicht zur Vollversteifung eines menschlichen Handgelenkes beschrieben und ebenso ist die Mebraninduktion durch Pallacos-Spacer mit Antibiotika häufig kein standardisiertes Therapieverfahren.

Methodik: Wir beschreiben die klinischen Verläufe zweier Patienten welche im Rahmen von posttraumatischer Osteomyelitis komplexe Destruktionen der Handgelenke erlitten haben. Interdisziplinär mit den Kollegen der Unfallchirurgie und dem Institut für Hygiene entschieden wir uns für eine temporäre Stabilisation der Handgelenke mittels externem Ringfixateur und Einlage von Pallacos Spacern, die mit entsprechenden Antibiotika angereichert wurden. Dadurch konnten im Verlauf gut vaskularisierte Membranen geschaffen werden, welche im Rahmen der letzten OPs mit Beckenspongiosa aufgefüllt wurden. Dadurch konnten wir stabile Handgelenksfusionen und ein für beide Patienten belastbares und funktionell zufrieden stellendes Ergebnis erzielen.

Ergebnisse: Durch unsere Weiterentwicklung der “Induced Mebrane Technique” (IMT) waren wir in der Lage eine solide Fusion des Handgelenkes und ein gutes klinisches Ergebnis zu erzielen. Daher empfehlen wir diese Methode durchaus als Rettungsoperation in ausgewählten Fällen und stellen unsere Methode zur Diskussion.

Schlussfolgerungen: Soweit uns bekannt, gehören unsere zu den weltweit ersten Fällen, in denen die Masquelet-Technik am menschlichen Handgelenk erfolgreich angewendet werden konnte und durch den Antibiotikazusatz in den Pallacos Spacer eine solide Membran induziert werden konnte.

Einleitung:

Wide-Awake Local Anesthesia No Tourniquet (WALANT) ist eine etablierte Form der Lokalanästhesie in der Handchirurgie. In seltenen Fällen kann es zu ischämischen Komplikationen durch das in der WALANT-Lösung enthaltene Adrenalin kommen. Diese können durch die lokale Injektion von Phentolamin behandelt werden. Zur Inzidenz und Behandlung von ischämischen Komplikationen in Deutschland ist wenig bekannt.

Material und Methoden:

Mithilfe einer Onlineumfrage von in Deutschland praktizierenden Handchirurg*innen erfolgte die Evaluation des Kenntnisstandes zur Behandlung und Inzidenz von ischämischen Komplikationen in der Anwendung der WALANT-Technik. Dabei sollte u. a. die Kenntnis und Verfügbarkeit von Phentolamin als Antidote zu dem in der WALANT-Lösung enthaltenen Adrenalin erfasst werden.

Ergebnisse:

Insgesamt nahmen 96 Handchirurg*innen an der Studie teil. Erfahrungen mit ischämischen Komplikationen lagen bei 9,7 % der Teilnehmenden vor. Die Eingriffe mit den am häufigsten beobachteten ischämischen Komplikationen waren Ringbandspaltungen (88%). In keinem der Fälle erfolgte die Anwendung des Antidots Phentolamin. 50% der Befragten kannten das Antidote Phentolamin und 48% hatten es in Ihrer Klinik vorrätig. Es bestand ein überwiegendes Interesse an Schulungen in Form von Fortbildungen, Fachliteratur und Workshops zur verbesserten Anwendung von Phentolamin.

Schlussfolgerung:

Unsere Studie beschreibt einen unzureichenden Kenntnisstand in der Behandlung von ischämischen Komplikationen unter der Anwendung von WALANT. Zusammenfassend empfehlen wir die sorgsame Anwendung, wenn überhabt nur subkutane Injektion bei Ringbandspaltungen. Weiter bedarf es regelmäßigen Schulungen, um eine sichere Anwendung - und bei ischämischen Komplikationen Behandlung - dieser zu gewährleisten.

Erklärung möglicher Interessenkonflikte:

Die Autor*innen erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Einleitung

Resektionen von Knochentumoren oder Traumata im Bereich des Radius und / oder der Handwurzel können eine komplexe knöcherne Rekonstruktion zum Erhalt der oberen Extremität erfordern. Anhand von Fallbeispielen diskutieren wir unseren Behandlungsalgorithmus im Hinblick auf die knöcherne Rekonstruktion im Intervall vom distalen Radius bis zur Mittelhand und die möglichen Vor- und Nachteile der einzelnen Techniken.

Material und Methoden

Die Resektion des distalen Radius und die Fusion von Kahnbein, Lunatum und Radius durch mikrovaskulären Fibulatransfer (RFSL-Fusion) hat sich seit vielen Jahren z. B. bei rezidivierenden Riesenzelltumoren des distalen Radius bewährt. Der Nachteil dieser Technik ist eine erhebliche Bewegungseinschränkung. Eine Option für eine gelenkerhaltende Rekonstruktion ist die proximale Fibulatransplantation unter Einbeziehung des Fibulakopfs zur Schaffung eines Neoradiokarpalgelenks mit Rekonstruktion der extrinsischen Bänder und des distalen Radioulnargelenks. Falls der gesamte Karpus ersetzt werden muss, ist die Rekonstruktion mit einer dreieckigen, mikrovaskulären Fibula eine Option, um sowohl die Mittelhandknochen als auch den distalen Radius zu fusionieren.

Ergebnisse

Die Rekonstruktion des distalen Radius durch RFSL-Fusion ist ein standardisiertes Konzept zur Überbrückung von langstreckigen Defekten des distalen Radius. Allerdings ist nur ein maximaler Bewegungsumfang (ROM) im Radiokarpalgelenk von 30° (Extension/Flexion) zu erwarten. Durch den Ersatz des distalen Radius durch einen freien Fibulakopf können ROM-Werte des Handgelenks von 70-90° (Extension/Flexion) erreicht werden. Zu erwähnen ist allerdings eine mögliche iatrogene Peroneusläsion, die zu einem (meist) vorübergehenden Fallfuß führt. Bei vollständigem Verlust des Karpus bietet die dreieckige freie Fibula mit Fusion des Radius und der MHK-Basen 2-5 eine stabile Konfiguration mit zudem eingeschränkter postoperativer Supination und Pronation.

Schlussfolgerung

Bei großen knöchernen Defekten des Radius und der Handwurzel sollte bei jungen Patienten mit ausreichender präoperativer Handgelenksfunktion eine Rekonstruktion mit freiem Fibulakopftransplantat erwogen werden. Der Vorteil ist eine deutlich bessere postoperative Handgelenksfunktion im Vergleich zu einer RFSL-Fusion, die jedoch eine wertvolle Alternative mit geringerer Hebemorbidität darstellt. Wenn die gesamte Handwurzel und der distale Radius ersetzt werden müssen, ist nach Ansicht der Autoren die knöcherne Fusion mit einer dreieckigen freien Fibula eine gute Option.

Handwurzel