Veranstaltungsprogramm

Defektdeckungen im Bereich des Kopfes stellen häufig eine Herausforderung für den plastisch – rekonstruktiven Chirurgen dar.

Die beiden Hauptentitäten „Tumor“ und „Trauma“ bringen individuelle Probleme mit sich.

Erstere haben häufig mehrere Operationen durchlaufen und eine adjuvante Strahlentherapie erhalten, was die Defektdeckung erschwert. Trauma Patienten sind desöfteren von Zusatzverletzungen betroffen, die eine zeitnahe Rekonstruktion unmöglich machen und situativ passende Lösungen benötigen.

Des weiteren ist bei diesen Patienten die neurologische Rehabilitation oft unklar, und die Abgrenzung zwischen kurativer und palliativer Behandlung schwierig.

All diese Aspekte spielen bei der Indikationsstellung und Entscheidungsfindung eine Rolle.

In dem Vortrag sollen die spezifischen Probleme aufgezeigt und die Indikationsfindung zu individuellen Lösungen zur Rekonstruktion der Defekte im Kopfbereich anhand von Beispielen erörtert werden. Hierbei kommen die Differenzialtherapien unseres Fachgebietes von der Spalthautransplantation über lokale Lappenplastiken zu den freien Lappenplastiken exemplarisch zur Sprache. Die Wichtigkeit der interdisziplinären Zusammenarbeit soll hierbei unterstrichen werden.

Wir leben im Zeitalter der Extreme: extremer Klimawandel, extreme politische Konflikte, extreme Weltanschauungen und nicht zuletzt extreme Körperformen. Wir werden aktuell in der plastischen Chirurgie zusehend mit PatientInnen konfrontiert, deren Physiognomie ein Begleitumstand für rekonstruktive Operationen oder auch ein Behandlungsgrund darstellt. Evidentes Über- und Untergewicht werden häufig als wesentlicher Risikofaktor für Komplikationen manifestiert. Diese Arbeit soll anhand von drei Fallbeispiele demonstrieren, welchen Einfluss ein der Norm abweichendes Körpergewicht auf den perioperativen Verlauf hat und dies anhand von Literaturrecherche komplementieren.

Methodik:

Dargestellt wird der Fall einer extrem adipösen Patientin mit Uterussarkom, die aufgrund ihres BMI von 71 kg/m² initial als inoperabel eingestuft und eine palliative Therapie eingeleitet wurde. Im Verlauf kam es zu rezidivierenden vaginalen Blutungen, sodass der interdisziplinäre Entschluss zur horizontalen Fettschürzenresektion mit medianer unterer Laparotomie und Resektion des Tumors gefasst wurde. Des Weiteren werden anhand von zwei Fallbeispielen, einer extrem adipösen und einer nahezu kachektischen Patientin, die Grenzen und Möglichkeiten der Brustrekonstruktion mittels DIEP-Lappenplastik diskutiert.

Ergebnisse:

Die 68-jährige Patientin mit endometrialem Uterussarkom und Adipositas per magna profitierte von einem komplikationslosen intra- und postoperativen Verlauf. Die Wunde heilte primär.

Beide Patientinnen, die je eine DIEP-Lappenplastik erhielten, wiesen keinerlei Komplikationen auf. Sowohl das funktionale, als auch das ästhetische Ergebnis waren subjektiv wie objektiv vollumfänglich zufriedenstellend.

Fazit:

Adipositas muss als Risikofaktor bei Operationen bedacht werden, stellt aber keine absolute Kontraindikation für plastisch-rekonstruktive Eingriffe dar. Die Studienlage ist weiterhin uneinheitlich. Während man einerseits von erhöhten Wundheilungs- und Thrombembolieraten bei übergewichtigen PatientInnen spricht, versteht man unter dem Begriff „Adipositas-Paradoxon“ eine erhöhte Sterblichkeit bei PatientInnen mit einem BMI von unter 18,5 kg/m2. Insbesondere lebensrettende Maßnahmen dürfen aus falsch verstandener Vorsicht bei beiden Patientengruppen nicht unterbleiben.

Ein 65-jähriger Mann wurde bei Rezidiv eines Plattenepithelkarzinoms der Haut mit fraglicher Infiltration der okzipitalen Kalotte an unsere Klinik (Helios Klinikum Berlin-Buch) überwiesen. Die Erst-Diagnose wurde 2,5 Jahre zuvor gestellt. Es erfolgten mehrere lokale Exzisionen, eine Immuntherapie sowie eine Elektrochemotherapie. Als Vorerkrankungen bestanden ein Diabetes mellitus und eine arterielle Hypertonie.

Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich ein 9 x 10 cm großer exulzerierter Hautdefekt in der rechten Okzipitalregion. Die CT zeigte eine Destruktion der Schädelkalotte in etwa der Größe des Hautdefektes. Eine angeschlossene MRT zeigte eine verdickte Dura mit Kontrastmittelanreicherung okzipital mit V.a. transdurales Tumorwachstum in den Sinus transversus und tumoröser Umwachsung und Stenosierung der V. anastomotica inferior (Labbé). Eine Differenzierung zwischen schwerer Osteomyelitis oder Tumorinfiltration war bildgebend nicht möglich.

Daher erfolgte zunächst eine Exzision der Hautränder und der destruierten Kalotte sowie Biopsien der Dura mater. Die histologische Untersuchung bestätigte ein Rezidiv des Plattenepithelkarzinoms mit Infiltration der Dura. Ein zusätzlich angefertigtes digitales Subtraktionsangiogramm zeigte eine durch Tumorinfiltration bedingte hochgradige Stenosierung des rechten Sinus transversus an der Einmündung der Vena Labbé bis unmittelbar vor das Sinusknie. Nach ausführlicher Fallbesprechung in der interdisziplinären Tumorkonferenz wurde eine kurative Tumorresektion zunächst als nicht möglich angesehen. Diese hätte eine Exzision und Verschluss der hocheloquenten V. Labbé mit nachfolgend schwerem venösen Infarkt oder Stauungsblutung des gesamten rechten Temporallappens bedeutet. In einer interdisziplinären Fallbesprechung zwischen den Kliniken für Neurochirurgie und Plastische Chirurgie wurde als einzige Möglichkeit eines kurativen Ansatzes eine Tumorresektion mit intra-extrakraniellem Bypass der Vena Labbé über eine Lappenplastik diskutiert. Nach eingehender Literaturrecherche wurde ein solcher Eingriff weltweit noch nie beschrieben. Gemeinsam mit dem Patienten wurde die kurative chirurgische Behandlung als Hochrisikoeingriff und individueller Heilversuch beschlossen.

Nach neurochirurgischem Verschluss des Sinusknies und Exzision des tumorinfiltrierten Sinus transversus, der Vena Labbé und Dura wurde der nicht tumorbefallene Teil der Vena Labbé freipräpariert. Zur Weichteildeckung wurde ein freier faszio-kutaner Oberschenkellappen (antero-lateral tigh perforator, ALTP-flap) gehoben und an die Arteria thyroidea superior sowie an eine Kocher-Vene rechts angeschlossen. Die Vena Labbé wurde mit dem distalen Ende des Ramus descendens der Vena circumflexa femoris lateralis des ALTP-Lappens anastomosiert. Trotz ICG-angiographisch nachgewiesenem venösen Abflusses über die Anastomose kam es ca. 15 Minuten später zu einer akut lebensbedrohlichen Hirnschwellung mit begleitender Tachykardie und Hypotonie aufgrund einer venösen Stauungsblutung. Bei Verdacht auf insuffizienten venösen Abfluss über die möglicherweise zu kaliberschwache Lappenvene wurde umgehend die Vena cephalica des linken Armes entnommen und als Bypass die Vena Labbé mit der V. jugularis externa verbunden. Dies führte zu einer prompten Normalisierung von Herzfrequenz und Blutdruck. Die Dura wurde mit der Oberschenkelfaszie des ALTP-Lappens rekonstruiert und der Weichteildefekt verschlossen.

Nach einem mehrtägigen intensivstationären Aufenthalt konnte der Patient ohne wesentliche neurologische Defizite auf die Normalstation verlegt und später in die Häuslichkeit entlassen werden. Die Histologie zeigte eine R0-Resektion des Tumors und bei den ersten Nachsorgeuntersuchungen konnte bildmorphologisch kein Rezidiv festgestellt werden. In der neurologischen Verlaufskontrolle fiel die durch die Tumorresektion erwartete homonyme Hemianopsie sowie eine Lese-/Schreibschwäche auf, die sich laut Aussagen des Patienten jedoch zunehmend bessere.

Background: The largest coherent cohort of ten face transplantation procedures was successfully performed by our group. This comprehensive study evaluates the long-term outcomes encompassing rejection episodes, immunosuppressive regimens, sensory return, chronic rejection and motor function. The long-term outcome in this distinctive patient population has not been published.

Materials & Methods: Data was collected between January 2023 – January 2024 with a total follow up period of 2009 – 2024. Statistical analysis was performed.

Results: The median follow up was 120 months (range 54 – 154 months). One patient was successfully re-transplanted due to chronic rejection, one patient passed away (liver cell carcinoma), and eight patients are currently followed at Yale New Haven Hospital. A median of 7 rejection episodes were detected per patient over the course of follow up. Complications included infections, reduced kidney function, malignancy and graft loss. Three patients receive a quadruple therapy with Belatacept, Tacrolimus, Mycophenolate Mofetil and Steroids while five patients are treated with the standard triple therapy. Sensory return assessed with WEST-Monofilament revealed 54%-100% in full and 22%-60% of protective sensation in partial face transplant grafts at maximal follow up. No signs of vasculopathy were assessed via CAT scans despite graft changes (rejection/graft loss). At maximal follow up, four patients continue to present with motor speech impairments.

Conclusion: The long-term outcome reveals promising results in terms of overall survival, graft retention, and functional recovery of face transplantation. While challenges such as complications and rejection episodes persist, our findings underscore the feasibility and potential benefits of this procedure.

Hintergrund

Die Rekonstruktion von Defekten am Skalp stellt eine besondere Herausforderung in der Plastischen Chirurgie dar. Diese ist vorrangig in der Rigidität und geringen Verschieblichkeit der Skalp-Weichteile begründet. Darüber hinaus ist die haartragende Kopfhaut aufgrund ihrer Exposition auch eine ästhetisch sensible Zone.

Um die Konkurrenzfähigkeit gegenüber anderen Fachdisziplinen zu wahren, sollte es insbesondere in der interdisziplinär therapierten Kopf-Hals-Region der Anspruch der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie sein, stets die optimale Lösung hinsichtlich Funktion und Ästhetik anbieten zu können.

Methodik und Ergebnisse

Aufgrund des mehrschichtigen Aufbaues am Skalp, können auch größere Defekte mit haartragenden lokalen Lappenplastiken (z.B. occipital artery and temporal artery island VY- advancement flaps, temporo-parieto-occipital flap) gedeckt werden und erlauben eine Rekonstruktion nach dem Grundsatz „Gleiches mit Gleichem“.

Präsentiert wird eine Fallserie von innovativen Methoden zur Defektdeckung verschiedener Skalp-Regionen, die neben der reinen Funktionalität der Rekonstruktion auch ästhetischen Ansprüchen gerecht werden.

Die Rekonstruktionsverfahren werden mithilfe von klinischen Fallbeispielen, anatomischen Fotodokumentationen und professionell erstellten Illustrationen vermittelt.

Rekonstruktion Varia