Veranstaltungsprogramm

Einleitung

Die Ursachen des sekundären Lymphödems sind vielfältig, wobei insbesondere zum onkologisch bedingten Lymphödem – bspw. nach Tumorresektion, Radiatio sowie Lymphknotenexstirpation – umfangreiche Daten vorliegen. Die Prävalenz und damit klinische Relevanz des posttraumatischen Lymphödems wurde lange Zeit unterschätzt, wobei erste Studien auf eine hohe Prävalenz von 40-50% nach Traumata der unteren Extremität hindeuten. Die zuletzt präsentierten Daten postulierten eine enorme Belastung für die betroffenen Patienten, valide Daten zur Lebensqualität der Patienten lagen bis zuletzt nicht vor.

Methoden

In Kooperation mit der unfallchirurgischen Klinik identifizierten wir in einem Zeitraum von 36 Monaten über 400 Patienten mit Frakturen der oberen und unteren Extremität sowie simultanem Weichteilschaden bei offenen und geschlossenen Frakturen. Sowohl 3 als auch 6 Monate nach Trauma erhoben wir mittels standardisierter Fragebögen (DASH, SF36) anamnestische Daten zur Lebensqualität sowie anhaltender Therapien. Additiv wurden klinische Untersuchungen wie Umfangs- und Perfusionsmessungen, sowie Fluoreszenzlymphangiographische (ICG-) Messungen durchgeführt.

Ergebnisse

Sowohl 3 als auch 6 Monate posttraumatisch zeigt sich eine signifikant verminderte Lebensqualität der betroffenen Patienten. Diese geht mit einer vermehrten Inanspruchnahme konservativer und operativer Therapien und damit einer höheren ökonomischen Belastung einher. Die Sensibilität zeigt sich bei Lymphödempatienten signifikant reduziert. Das frühzeitige Screening sowie die Initiierung prophylaktischer und therapeutischer Maßnahmen führen zu einer Reduktion der Prävalenz des Lymphödems sowie einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität im zeitlichen Verlauf.

Insgesamt zeigt sich dennoch eine hohe Prävalenz nach Traumata, welche mitunter die Durchführung operativer Interventionen (LVAs) erforderlich machen

Diskussion

Die klinische Relevanz des posttraumatischen Lymphödems spiegelt sich nicht nur in der hohen Prävalenz, sondern v.a. in der damit einhergehenden Einschränkung der Lebensqualität wider.

Durch Etablierung lymphchirurgischer Verfahren gewinnt das Krankheitsbild auch aus plastisch-chirurgischer Sicht immer mehr an Bedeutung. Sowohl konservative als auch operative Maßnahmen nehmen i.R. der Therapie und Prophylaxe einen relevanten Stellenwert ein.

Einleitung: Das Lymphödem ist eine chronische, progrediente Erkrankung unterschiedlicher Genese, die einen erheblichen Leidensdruck für den Patienten darstellt. Die konservative Therapie mit manueller Lymphdrainage (MLD) und Kompression gilt seit Jahrzehnten als Goldstandard und wird in den letzten Jahren zunehmend durch die chirurgische Therapie ergänzt und teilweise sogar ersetzt.

Material und Methodik: Seit 2016 haben wir 430 lymphorekonstruktive Eingriffe durchgeführt, darunter lymphovenöse Anastomosen (LVA) n=229 und vaskulären Lymphknotentransfer (VLNT) n=179 mit und ohne Gewebeablation sowie alleinige Gewebeablation nach Brorson n=22. Nach Auswertung unserer Langzeitergebnisse haben wir ein Therapieregime für die postoperative Nachbehandlung entworfen und mit internationalen Kollegen mit hoher Expertise in diesem Bereich verglichen.

Ergebnisse: Die Kompressionstherapie ist aus unserer Sicht vor allem nach Gewebeablation für einen langen Zeitraum unabdingbar. Nach dem Verfahren nach Brorson muss der Patient versichern, lebenslang 24/7 Kompression zu tragen. In der Gruppe der LVA's ist vor allem unmittelbar postoperativ wichtig, den venösen Rückstrom zu unterstützen. An der unteren Extremität beinhaltet dies anfängliche Bettruhe und 24/7 Kompression in den ersten 6 Monaten. Die manuelle Lymphdrainage wird bei den rekonstruktiven Verfahren in den ersten 6 Monaten im selben Rhythmus aufrechterhalten wie vor der Operation. Bei der Gewebeablation nach Brorson entfällt sie unmittelbar postoperativ. Danach reduzieren wir die Kompression in Form von Weaning unter der Kontrolle der Umfangswerte.

Zusammenfassung: Wir stellen unser ergebnisbasiertes perioperatives und Nachbehandlungsregime gerne zur Diskussion, nachdem wir es auch mit internationalen Lymphexperten abgeglichen haben.

The LYMQOL Leg questionnaire is the most widely used, evidence based tool for the assessment of health-related quality of life (HRQoL) in patients with lower limb lymphedema (LLL). It has been translated to several languages, a German version is currently still lacking. The aim of our study was to validate a German translation of LYMQOL Leg. Translation and cross-cultural adaptation were performed in accordance with ISPOR principles. 103 patients with LLL from Germany, Austria and Switzerland were interviewed twice. The content and face validity assessments indicated that the German LYMQOL Leg questionnaire was acceptable for interviewing patients with lymphedema. Comparing the LYMQOL Leg with the SF-36 demonstrated good construct validity. Reliability determined by test-retest procedure was good (intra-class-correlation coefficients 0.68–0.92). Cronbach’s alpha values ranged from 0.76 to 0.90 on both interviews, showing an acceptable internal consistency. The four domains of the questionnaire reached a cumulative variance of 52.7% in the factor analysis. The association between the lymphedema stages and the LYMQOL Leg domain scores was not significant. In conclusion, validity of the German version of LYMQOL Leg, called LYMQOL Bein, was confirmed and thus represents a suitable tool for measuring HRQoL in German-speaking patients with LLL.

EINLEITUNG

Die Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie (SPECT/CT) Lymphszintigraphie und die ICG-Fluoreszenzlymphangiographie sind zwei fortschrittliche bildgebende Verfahren, die häufig zur Diagnose, Klassifizierung und Überwachung von Lymphödemen verwendet werden. In dieser Studie verglichen wir ihre Ergebnisse bei Patientinnen mit einem brustkrebsassoziierten Lymphödem in der oberen Extremität, das nach einer Mastektomie, Lymphknotenentfernung und Chemotherapie oder Strahlentherapie diagnostiziert wurde.

MATERIAL UND METHODEN

Die Studienpopulation bestand aus erwachsenen Frauen, die sich aufgrund vom brustkrebsbedingten Lymphödem eine SPECT/CT-Lymphszintigraphie und eine ICG-Lymphangiographie unterzogen haben. Die Ergebnisse wurden verglichen, um die Architektur des lymphatischen Systems in den oberen Extremitäten darzustellen. SPECT/CT-Dermal-Backflow und Absorptionsrate von Tc99 aus den axillären Lymphknoten wurden mit Yamamoto Klassifikationsstufen in der ICG-Lymphangiographie verglichen.

ERGEBNISSE

Weibliche Patientinnen zeigten eine mittlere Volumendifferenz von 16,5% zwischen den beiden oberen Extremitäten. Die Absorptionsrate von Tc99 aus den axillären Lymphknoten, die durch SPECT/CT bereitgestellt wurde, korrelierte zu 87,5% mit einem Stardust- oder Diffusmuster in der ICG-Lymphangiographie (Stadium C und D gemäß der Yamamoto-Klassifikation). Darüber hinaus bestand eine Korrelation zwischen einem fortgeschrittenen ICG-Muster und dem Vorhandensein von Dermal-Backflow (75%) in der SPECT/CT. Aufgrund der geringen Population der Studie war es noch nicht möglich, ein statistisch signifikantes Ergebnis zu erzielen.

SCHLUSSFOLGERUNG

Zusammenfassend können die Ergebnisse von SPECT/CT-Lymphszintigraphie und ICG-Lymphangiographie bei Kombination mehr Informationen zur Visualisierung der Architektur des tiefen und oberflächlichen lymphatischen Systems liefern und somit einen bedeutenden Beitrag zum diagnostischen und therapeutischen Ansatz von Patientinnen mit brustkrebsbedingtem Lymphödem leisten.

Zusammenfassung

Hintergrund. Lymphovenöse Anastomosen (LVA), vaskularisierte Lymphknotentransplantationen (VLNT) und Liposuktionen als Operationen zur Therapie des chronischen Lymphödems werden zunehmend durchgeführt. Die Vergütung im DRG-System ist jedoch teilweise unzureichend oder nur nach individuellem Kostenübernahmeantrag möglich. Die Kosten der Operationen in Relation zur konservativen Therapie in Form der komplexen physikalischen Entstauungstherapie sind bislang nicht gegenübergestellt worden.

Methodik. Die Kosten der leitliniengemäßen konservativen Therapie wurden ermittelt. Die Kosten für LVA, VLNT und Liposuktion jeweils an oberer und unterer Extremität wurden an Hand der DRG-Fallpauschalen sowie der nach aktuellem Kenntnisstand erwarteten Reduktion konservativer Maßnahmen geschätzt. Anschließend erfolgte ein Vergleich der jährlichen Therapiekosten.

Ergebnisse. Die jährlichen Therapiekosten nach LVA und VLNT sind bereits im zweiten postoperativen Jahr niedriger als bei konservativer Therapie allein. Die Liposuktion erreicht diesen Punkt im sechsten (obere Extremität) bzw. 47. postoperativen Jahr (untere Extremität).

Diskussion. Die Evidenz für die positiven Effekte der Lymphchirurgie ist noch begrenzt. Es ist jedoch erkennbar, dass der kurative operative Ansatz sowohl die Therapiekosten deutlich senken als auch die Lebensqualität Betroffener verbessern kann. Es mangelt jedoch an einer adäquaten Abbildung des operativen Aufwands in der Vergütung.

Hintergrund

Aufgrund der in Deutschland auf circa 1,5-2% geschätzten Prävalenz und dem hohen Leidensdruck, der sich aus chronifizierten Lymphödemen ergibt, besteht ein großes Interesse deren Behandlung. Da langfristige Ergebnisse zum Outcome der autologen Lymphgefäßtransplantation nach mehr als 10 Jahren jedoch bisher fehlen, wurde diese Langzeitkontrollstudie konzipiert.

Patienten und Methoden

Es erfolgte zunächst eine retrospektive Auswertung prä- sowie postoperativer Daten von 234 Patienten, die im Zeitraum vom 01.06.86-01.10.2010 am LMU Klinikum, München operiert wurden. Die Patienten wurden zur klinischen Untersuchung wiedereinbestellt. Im Rahmen der Untersuchung wurden an den Patienten Lymphgefäßszintigraphien (n=11), wie zuvor Volumenermittlungen nach Kuhnke (n=14) und als neues Diagnostikum dreidimensionale Ganzkörperbilder mit dem Vectra Whole Body 3D Scanner (n=14) angefertigt. Die Patienten bekamen zudem einen speziell für Lymphödeme konzipierten SF12 Fragebogen (n=34), der die prä- sowie postoperative gesundheitsbezogene Lebensqualität analysieren soll.

Ergebnisse

Bei 35 Patienten konnte im Vergleich zwischen prä- und postoperativer gesundheitsbezogenen Lebensqualität eine Verbesserung um durchschnittlich 20,04% festgestellt werden. Bei 9,09% der Patienten konnte szintigrafisch eine Verbesserung des Lymphabflusses validiert werden.

Präoperativ hatten die Patienten eine durchschnittliche relative Volumendifferenz von +33,39% (Grad III), im Rahmen der Studie +23,41% (Grad II). Die Volumina der Lymphödeme sind absolut um durchschnittlich -14,35% gesunken.

Diskussion

Wie sich bereits in vorherigen Studien gezeigt hatte, konnte auch langfristig eine gute Verbesserung chronischer Lymphödeme durch die autologe Lymphgefäßtransplantation aufgezeigt werden. Auch die gesundheitsbezogenen Lebensqualität besserte sich nach der Operation. Jedoch bestehen bei allen Patienten auch langfristig weiterhin deutliche Lymphödeme.

Der vaskularisierte Lymphknotentransfer (VLNT) hat sich zu einer wichtigen chirurgischen Technik bei der Behandlung von Lymphödemen entwickelt. In Anbetracht der verschiedenen Regionen, die für die Lymphknotenentnahme zur Verfügung stehen, haben wir die Hebemorbidität, das Extremitätenvolumen sowie Patient-reportet outcome measurements (PROMs) zwischen den verschiedenen Techniken untersucht.

Es wurde eine prospektive Studie an allen Patienten durchgeführt, die zwischen September 2016 und 2023 an der Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie des Universitätsspitals Zürich einen VLNT erhielten. Die Lymphknoten wurden entweder aus laparoskopisch vom Omentum (GE-VLNT), der lateralen Thoraxwand (LTW-VLNT) oder der oberflächlichen Leistengegend (SI-VLNT) entnommen. Volumenmessungen, SF-36, LYMPH Q und LYMPH ICF-LL wurden präoperativ und zu standardisierten postoperativen Intervallen erhoben.

Insgesamt wurden 70 Patienten mit Lymphödem der oberen (21 %) oder der unteren Extremität (79 %) unterschiedlicher Stadien (I-III) eingeschlossen. 49 Patienten erhielten einen GE-VLNT, gefolgt von LTW-VLNT (n = 16) und SI-VLNT (n = 5). Die Lymphknotenentnahme aus der oberflächlichen Leistengegend war mit einer signifikant höheren Häufigkeit der Serombildung verbunden (p=0.001). Der durchschnittliche prozentuale Volumenverlust im Vergleich zum präoperativen Volumen der betroffenen Extremität betrug 9 % nach GE-VLNT, 10 % nach LTW-VLNT und 5 % nach SI-VLNT, ohne dass ein signifikanter Unterschied zwischen den chirurgischen Techniken bestand. Die Erfassung der PROMs zeigte signifikante Verbesserungen der körperlichen Funktionsfähigkeit, der Symptome und des psychischen Wohlbefindens, wobei kein Unterschied zwischen den Techniken des VLNT bestand.

Die freie vaskularisierte Lymphknotentransfer führt zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität und kann das Extremitätenvolumen, unabhängig von der chirurgischen Technik, erfolgreich reduzieren. Auf Grundlage der Ergebnisse der Studie stellt die laparoskopische Entnahme eines Lymphknotenlappens vom Omentum unsere erste Wahl dar. Dieser weist eine geringe Hebemorbidität auf und ermöglicht zudem eine Doppeltransplantation an zwei unterschiedliche Lokalisationen unter Vermeidung einer zweiten Spenderstelle.

Das primäre und sekundäre Lymphödem präsentieren sich im klinischen Erscheinungsbild häufig ähnlich, unterscheiden sich allerdings in ihrem Ursprung. Das sekundäre Lymphödem entsteht meistens nach onkologischer Therapie mit Entnahme von Lymphknoten u./o. Bestrahlung. Beim primären ist die Ätiologie ein Fehl- oder Minderausbildung des peripheren Lymphsystems selbst geschuldet. Aus diesem Grund müssen unterschiedliche chirurgische Therapiemaßnahmen ergriffen werden.

Seit 12/2015 führten wir 445 lymphrekonstruktive Eingriffe durch, davon waren 77 bei primärem Lymphödem der unteren Extremität. Die am häufigsten durchgeführte Operation bei primärem Lymphödem der unteren Extremität ist die Anlage von lymphovenösen Anasotomosen (n = 62). 9 Patienten erhielten einen vaskulären Lymphknotentransfer und bei 4 Patienten wurde eine Fibrolipektomie nach Brorson durchgeführt.

Die Aufarbeitung unserer Ergebnisse führte zu einer Anpassung unseres Therapie-Regimes und zur Modifikation unserer Operationsverfahren. Beim primärem Lymphödem erfolgt immer eine Bildgebung mittels MR-Lymphografie und danach ist unsere erste Methode der Wahl das minimalinvasive Verfahren durch Anlage von lymphovenösen Anastomosen. Sollte die MR-Lymphografie keine anastomosierbaren Lymphbahnen detektieren, ist unsere 2. Methode die extraanatomische Platzierung von intraabdominell entnommenen Lymphknoten. Gastroepiploische Lymphknotentransplantate weisen eine geringe Lappengröße und eine konstante Anzahl an Lymphknoten auf. Ebenso besteht kein Risiko für ein Hebedefektlymphödem. Eine Platzierung in unmittelbarer Nähe des punctum maximum des Lymphödems ist bei geringer Lappengröße möglich und erweist gute Reduktionsraten an der betroffenen Extremität auf.

Das BCRL ist eine chronische Erkrankung, die etwa 29,4%[1] der Brustkrebsüberlebenden nach 2 Jahren ereilt. Dies führt zu teils massiven Einschränkungen im psychischen und physischen Wohlbefinden der Patient:innen. Obschon konservative Therapiemethoden wie die manuelle Lymphdrainage (MLD) und das Tragen von Kompressionsware die typischen Symptome zu lindern vermag, erfolgt hierdurch keine ursächliche Therapie und ihr tatsächlicher Effekt ist limitiert.[1]Mikrochirurgische Eingriffe wie die lymphovenöse Anastomose (LVA) oder der vaskularisierte Lymphknotentransfer (VLNT) sind hingegen vielversprechende Alternativen, die nicht nur symptomatische, sondern auch eine kausale Therapie anbieten.[2] Aktuelle Studien aus Japan und den Niederlanden zeigen eine signifikante Verbesserung der physischen und mentalen Funktion nach LVA[3][4] im Vergleich zur rein konservativen Therapie. Seidenstücker et al. konnten anhand von über 100 mikrochirurgisch versorgten Patienten zudem die Überlegenheit des vaskularisierten Lymphknotentransfers zur LVA demonstrieren[5]. Dennoch sind die Eingriffe weiterhin nur für einen Bruchteil der Betroffenen zugänglich. Mit der Erfahrung aus 200 operierten BCRL Patientinnen diskutieren wir die aktuellen Forschungsergebnisse und geben einen Ausblick auf eine der größten, aktuell anlaufenden internationalen Vergleichsstudien zwischen mikrochirurgischer Intervention und konservativer Therapie - dem LymphTrial - in Kooperation mit der Universitätsklinik Basel.

[1] Jeffs E et al Clinical effectiveness of decongestive treatments on excess arm volume and patient-centered outcomes in women with early breast cancer-related arm lymphedema: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. Feb 2018;16(2):453-506. [2] Jiang X et al. Lymphatic Dysfunction, Leukotrienes, and Lymphedema. Annu Rev Physiol. Feb 10 2018;80:49-70. doi:10.1146/annurev-physiol-022516-034008[3] Shimbo K et al Comparative study of conservative treatment and lymphaticovenular anastomosis with compression therapy for early-stage breast cancer-related lymphoedema. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2024 Jan;88:390-396[4] Jonis et al. The 6 month interim analysis of a randomized controlled trial assessing the quality of life in patients with breast cancer related lymphedema undergoing lymphaticovenous anastomosis vs. conservative therapy. Sci Rep 14, 2238 (2024)[5] Katrin Seidenstuecker et al Improving quality of life after breast cancer: A comparison of two microsurgical treatment options for breast cancer-related lymphedema (BCRL) [1] Gillespie, T.C. et al, Breast cancer-related Lymphedema; Risk factors, precautionary measures and treatments. Gland Surg 7(4) 379-403 (2018)

Die sogenannte Lymphangioplastie nach Handley stellt das älteste Verfahren der Lymphchirurgie dar. Hierbei werden subkutane Tunnel geschaffen, die von erkrankten Lymphosomen bis in gesunde Gewebe reichen und mit einem Fadeninlay (chirurgisches Nahtmaterial) versehen werden. Zunächst erfolgt hier ein Lymphabfluß durch Kapillarkräfte entlang der Fäden, sekundär bilden sich neue Lymphbahnen entlang der Neokollektoren aus. Die Technik ist seit den 1960er Jahren vergessen, wurde aber jüngst durch die Einführung einer filiformen Kollagenmatrix wiederbelebt, die anstatt des Nahtmaterials als Inlay in den subkutanen Tunneln verwendet wird. Im Vortrag sollen eigene Erfahrungen mit der klassischen Lymphangioplastie und der modifizierten Version mit der nanofibrillären Kollagenmatrix vorgestellt werden – als alleiniges Verfahren und in Kombination mit anderen lymphchirurgischen Optionen (lymphovenöse Anastomosen und vaskularisierte Lymphknotentransfers).

Die Ausbildung postoperativer oder posttraumatischer lymphokutaner Fisteln bedeutet für die betroffenen Patienten häufig einen langen Leidensweg. Multiple Operationen und eine langdauernde Unterdrucktherapie mittels VAC-Systemen ohne eine ausreichende Unterbindung der sezernierenden Lymphbahnen sorgen für einen protrahierten und oft frustranen Verlauf mit persistierender Sekretion. Bei noch ausstehender adjuvanter Therapie kann diese hierdurch nicht zeitgerecht eingeleitet werden. Die distale Anlage von Lymphovenösen Anastomosen der sezernierenden Lymphbahnen mit Unterbindung des zur Fistelung führenden Schenkels leiten den Lymphabfluss ins venöse System und sorgen für eine Unterbindung der Sekretion. Der Wundverschluss ist abhängig von der Wundausdehnung und den umgebenden Weichteilen.

Patienten mit chronischer Lymphfistel nach operativer Therapie an Lymphknotenstationen oder nach Gefäßchirurgischen Operationen wurden in unserer Klinik einer supermikrochirurgischen Therapie unterzogen. Die zur Lymphfistel führenden Lymphbahnen wurden distal der Sekretion aufgesucht und über die Anlage von lymphovenösen Anastomosen umgeleitet. Der zur Fistelung führende Lymphbahnschenkel wurde unterbunden. Anschließend erfolgte der Verschluss des Wunddefektes in Abhängigkeit des Wundausmaßes. Die bei der Operation eingelegten Drainagen konnten teils während des stationären Aufenthaltes entfernt werden. Bei Fällen mit vermehrter Sekretion wurde die Drainage bis zum Sisitieren größerer Fördermengen in situ belassen. Im Verlauf konnte das Drainagematerial problemlos entfernt werden ohne dass es zu einer Serombildung kam.

Bei Vorliegen einer persistierenden, lymphokutanen Fistelung sollten die sezernierenden Lymphbahnen Über die Anlage von Lymphovenösen Anastomosen umgeleitet werden. Ein protrahierter Verlauf kann so unter Umständen für den Patienten vermieden werden.

Lymphchirurgie
Aktuelle Studienlage & Operatives und klinisches Vorgehen