Veranstaltungsprogramm

Einleitung: Obwohl die FKDS sich in anderen Fachdisziplinen als Goldstandard bei der Beurteilung verschiedener Perfusionsstörungen profiliert, erfolgt die standardisierte postoperative Überwachung in der plastischen Chirurgie noch immer klinisch. Die Ergebnisse sind Untersucherabhängig, führen zu Verzögerungen bei der Erfassung von Perfusionsstörungen, sind teilweise inkonklusivund erfordern eine chirurgische Exploration. Zwecks Steigerung der Qualität haben wir das klinische Monitoring mit FKDS augmentiert. Material und Methoden: Wir stellen eine Fallserie aus 25 Patient*innen, bei welchen eine mikrochirurgische Weichteildefektrekonstruktion mittels freier Lappenplastik durchgeführt wurde. Diese wurden postoperativ klinisch und mit FKDS untersucht. Bei der Bewertung der Lappenperfusion wurde die prä- und postanastomotischeFlussgeschwindigkeit, Kurvenmorphologie, Pulsatilität und Resistenz untersucht sowie die Aussagekraft dieser Parameter im mikrochirurgischen Kontext analysiert. Ergebnisse: Es wurden 2 Revision nach sonographisch erfasster Perfusionsstörung indiziert, in 4 Fällen konnte eine operative Revision bei klinisch auffälligem Befund, aber regelrechten sonographischen Befund abgewendet werden. Schlussfolgerung: FKDS ist eine sensitive und spezifischeMethode, die sich zur postoperativen Beurteilung der mikrochirurgischen Leistung eignet. Die Perfusionsverhältnisse können in Echtzeit beurteilt werden, sowie präzise Rückschlüsse über die Lokalisation und Art vorliegender Perfusionsstörungen gewonnen werden. Das darauffolgende therapeutische Vorgehen wird gezielter gestaltet und Patienten können unnötige operative Revisionen erspart bleiben.

Einleitung

Der bei körperlich gebrechlichen Patienten zu beobachtende Funktionsrückgang ist mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität verbunden. Der modifizierte Frailty-Index 5 (mFI-5), eine auf Komorbiditäten basierende Skala, wurde als signifikanter Risikoprädiktionswert für die Chirurgie vorgeschlagen. Hypoalbuminämie, definiert als ein Serumalbuminspiegel von <3,5 g/dL, wurde ebenfalls mit schlechten postoperativen Ergebnissen in Verbindung gebracht. Die Interdependenz der beiden Faktoren ist jedoch noch nicht geklärt. Mit dieser Studie wollten wir den Zusammenhang zwischen präoperativem Albumin und Frailty, gemessen mit dem mFI-5-Score, und dessen Fähigkeit zur Vorhersage der Ergebnisse bei der Rekonstruktion mittels freier Lappen untersuchen.

Methoden

In dieser multizentrischen, retrospektiven Kohortenstudiewurde die ACS National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) Datenbank von 2008 bis 2021 abgefragt, um alle erwachsenen Patienten (≥18 Jahre) zu identifizieren, die sich einer freie Lappenplastik unterzogen. Es wurden perioperative Daten, einschließlich demografischer Daten und präoperativer Laborwerte, einschließlich Albumin, erhoben. Zu den analysierten 30-Tage-Ergebnissen gehörten Sterblichkeit, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Reoperation, medizinische und chirurgische Komplikationen sowie die Art der Entlassung. Die Ergebnisse wurden anhand multivariabler logistischer Regressionsmodelle bewertet, um unabhängige Risikoprädiktoren zu ermitteln.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 34.571 Patienten identifiziert (mittleres [SD] Alter, 53,6 [12,0] Jahre; mittlerer BMI, 28,8 [6,1]), von denen 7.484 männlich [21,6%] waren), 22.363 (64,7%) hatten einen mFI-Score von 0, 9.466 (27,4%) einen Score von 1, 2.505 (7. 2%) einen Wert von 2, 226 einen Wert von 3 (0,7%) und 11 (0,0%) einen Wert größer oder gleich 4. Albuminwerte wurden für 16.250 Patienten (47,0%) angegeben, von denen 1334 (8,2%) eine Hypoalbuminämie aufwiesen. Eine Regressionsanalyse ergab, dass höhere mFI-Werte unabhängige Prädiktoren für jegliche chirurgische und medizinische Komplikationen sowie für mehr Reoperationen, ungeplante Wiederaufnahmen, Beatmungen über 48 Stunden und septischen Schock sind. Hypoalbuminämie wurde als unabhängiger Prädiktor für jegliche, chirurgische und medizinische Komplikationen sowie für höhere Sterblichkeit, Reoperationen, Transfusionen, Beatmung >48 Stunden, Harnwegsinfektionen, Herzstillstand und Sepsis ermittelt. Die kombinierte Bewertung (mFI-5+Alb) erwies sich als genauerer Risikoprädiktor für alle wichtigen Endpunkte (jegliche, medizinische und chirurgische Komplikationen, Sterblichkeit, Reoperation). Es wurde eine schwache negative Korrelation zwischen Serumalbuminwerten und mFI-Scores festgestellt (Spearman R: -0,1; <0,0001).

Schlussfolgerung

In dieser Kohortenstudie wurde festgestellt, dass eine Hypoalbuminämie mit schlechten postoperativen Ergebnissen assoziiert ist, einschließlich solcher, die nicht mit Frailty korrelieren. Gleichzeitig wurden höhere mFI-Werte als Risikoprädiktoren für Ergebnisse identifiziert, die nicht mit Hypoalbuminämie assoziiert waren. In Anbetracht dieses Phänomens empfehlen wir, bei Patienten, die eine Rekonstruktion mit freiem Lappen erhalten, sowohl den Serumalbuminspiegel als auch die Gebrechlichkeit zu berücksichtigen, um die perioperative Planung, einschließlich der multidisziplinären Pflege, der Mobilisierung und der Vor- und Nachsorge optimal zu gestalten.

Einleitung

Mobile Eye-Tracker ermöglichen es, das Blickverhalten des Untersuchers und dessen Interaktion mit dem Umfeld objektiviert darzustellen. Ziel dieser klinischen - experimentellen Beobachtungsstudie war es zu ermitteln, ob und wie sich die postoperativen Kontrollen nach freier Lappenplastik durch Pflegepersonal, weniger erfahrenen ChirurgInnen und erfahrenen ChirurgInnen unterscheidet.

Material und Methoden

Es erfolgte im Zeitraum von Februar 2022 bis August 2022 die Durchführung der Studie an der BG Klinik Tübingen. Die Probanden wurden in die Untersuchergruppen (1) ÄrztInnen mit mehr als 3 Jahren und (2) ÄrztInnen mit weniger als/gleich 3 Jahren Erfahrung in der postoperativen Lappenkontrolle sowie (3) Pflegekräfte in der Plastischen Chirurgie eingeteilt. Als Mobile Eye-Tracking System verwendeten wir die Eyetracking Brille Tobii Pro Glasses 2. Insgesamt konnten 150 Untersuchungsvideos von postoperative Lappenkontrollen in die Studie eingeschlossen werden. Mithilfe der Software Imotions wurden Annotations (bestimmte Zeitintervalle) sowie Area of Intrests in den Videos bearbeitet. Die Daten wurden entsprechend der Gruppenzugehörigkeit und anhand der Art der Lappenplastik (myokutane/fasziokutane Lappenplastik; Muskellappenplastik gedeckt mit Spalthaut) statistisch stratifiziert.

Ergebnisse

Die Gruppe der Pflege (Gruppe 3) untersucht signifikant am kürzesten (27,39s), gefolgt von den erfahrenen ÄrztInnen (Gruppe 1) mit 44,46s. Die unerfahrenen ÄrztInnen (Gruppe 2) untersuchen die Lappenplastik signifikant am längsten (55,26s). Bei der Palpation fällt auf, dass erfahrenere ÄrztInnen am wenigsten Zeit für die haptische Untersuchung der Lappenplastik aufwenden (5,47 s). Die Anzahl der Fixationen in der freien Lappenplastik ist in allen Gruppen ähnlich. Zwischen den beiden Gruppen der ÄrztInnen fällt kein wesentlicher Unterschied in der durchschnittlichen Dauer einer Fixation (Average Duration of Fixation) auf. Im Vergleich zur Gruppe der Pflege zeigt sich jedoch, dass die Fixationsdauer von ÄrztInnen signifikant länger dauert als die der Pflege.

Schlussfolgerung

Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass die haptische Untersuchung einer freien Lappenplastik im Vergleich zur instrumentellen Untersuchung mehr Erfahrung bedarf. Umso wichtiger schätzen wir die Möglichkeit der instrumentellen Untersuchungsmethode für unerfahrenere Ärzte in der postoperativen Lappenkontrolle ein. Eine Schulung der Pflegekräfte für die Stabdoppleruntersuchung des Lappenstiels kann überlegt werden. Insgesamt deutet die signifikant längere „Average Duration of Fixation“ der ärztlichen Gruppen und insbesondere der erfahrenen ÄrztInnen auf eine zielgerichtetere und genauere Untersuchung der ÄrztInnen im Vergleich zur Pflege hin.

Einleitung:

Der Keystone Flap wurde erstmals 2003 von Behan et al. für die Defektdeckung nach der Exzision von Hauttumoren beschrieben. In den vergangenen Jahren hat sich dieser Perforator basierte Lappen in unserer Klinik als Standardlappen etabliert und der Einsatz wurde auf komplexe Defekte verschiedener Ätiologien am ganzen Körper ausgeweitet. Grundsätzlich handelt es sich bei dem Keystone Flap um einen fasziokutanen Vorschublappen, welcher durch einen zufälligen Pedikel, ausgehend von einem faszio- oder muskulokutanem Perforatorgefäß versorgt wird.

Hauptvorteile des Lappens sind die Versorgung durch Perforatorgefäße, was mit einer hohen Durchblutungssicherheit einhergeht und die technisch relativ einfache Durchführbarkeit.

Methoden:

In den Jahren 2022 und 2023 wurden in unserer Klinik mehr als 40 Defektdeckungen durch Keystone Flaps an unterschiedlichsten Körperstellen durchgeführt. Defektgröße und Ätiologie der Defekte variierten dabei genauso wie das Patientenkollektiv und die verwendete Variation des Lappens.

Ergebnisse:

Von den 40 durchgeführten Operationen handelte es sich in 35% der Fälle um Defekte der unteren Extremitäten, 5% Defekte im Bereich der oberen Extremitäten, 38% Defektdeckungen in Bereich von Kopf, Hals und Rumpf und 23% Defektdeckungen sakral bei Zustand nach Exzision eines Sinus pilonidalis. Das mittlere Patientenalter betrug 51 Jahre und die Defektgröße variierte von 1cm² bis hin zu 250cm².

Wir hatten nur in einem Fall eine Lappennekrose zu verzeichnen. Hierbei handelte es sich um eine Defektdeckung im Bereich des Unterschenkels bei einer Patientin mit einem bis zum Zeitpunkt der Operation nicht diagnostizierten Klippel-Trénaunay-Syndrom.

Wundrevisionen aufgrund von Wundinfektionen oder Wundheilungsstörungen wurden nur in 5 Fällen durchgeführt, hierbei konnte in allen genannten Fällen der präparierte Keystone Flap wieder eingenäht und eine suffiziente Defektdeckung mit zufriedenstellendem ästhetischen Ergebnissen erreicht werden.

Abweichend von diesen Ergebnissen waren die Defektdeckungen sakral bei Zustand nach Exzision eines Sinus pilonidalis. Bei initial guten postoperativen Ergebnissen (keine Lappennekrose, Wundinfektion o.ä.) zeigte sich bei 50% der durchgeführten Operationen nach durchschnittlich 14 Wochen eine Wundheilungsstörung mit Wunddehiszenz oder ein Rezidiv des Sinus pilonidalis. Diese Patienten wurden jeweils revidiert und es wurde dann eine Defektdeckung durch eine klassische Verschiebeschwenklappenplastik durchgeführt.

Schlussfolgerung:

Der Keystone Flap ist aus unserer Sicht eine oft elegante und ästhetisch günstige Methode, um Defekte unterschiedlichster Größe und Ätiologie am gesamten Körper zu decken. Hierbei sind vor allem die Durchblutungssicherheit, die einfache Durchführbarkeit und der geringe Aufwand an präoperativer Diagnostik und postoperativer Überwachung überzeugende Argumente. In unserer Klinik zeigte sich der Keystone Flap für die Defektdeckung nach Sinus pilonidalis Exzision ungeeignet, wobei nicht die Durchführbarkeit oder direkt postoperative Komplikationen das Problem darstellten, sondern spät auftretende Wundheilungsstörungen und Rezidive des Sinus pilonidalis.

Quellen:

Behan FC. The Keystone Design Perforator Island Flap in reconstructive surgery. ANZ J Surg. 2003 Mar;73(3):112-20. doi: 10.1046/j.1445-2197.2003.02638.x. PMID: 12608972.

Riccio CA, Chang J, Henderson JT, Hassouba M, Ashfaq F, Kostopoulos E, Konofaos P. Keystone Flaps: Physiology, Types, and Clinical Applications. Ann Plast Surg. 2019 Aug;83(2):226-231. doi: 10.1097/SAP.0000000000001854. PMID: 31135505.

ZIELSETZUNG

Der Einsatz freier Lappenplastiken zur Problemlösung ist heute an der Institution des Autors selbstverständlich. Zunächst als sogenannte „One man show“ mit sporadischen freien Lappenplastiken begonnen, ist es der Institution gelungen, die Zahl der freien Lappenplastiken um ein Vielfaches zu steigern. Heute verfügen wir über ein erfahrenes interdisziplinäres Team aus Pflegekräften und Chirurgen, das Patienten auch in Notfallsituationen jederzeit ein breites Spektrum an freien Lappenoperationen anbieten kann, sodass die Indikationsschwelle für eine freie Lappenplastik heute niedriger denn je ist. Ziel ist eine Analyse dieser Entwicklung und deren Schlüsselfaktoren.

METHODEN

Basierend auf dem klinischen Informationssystem wurde eine manuelle Überprüfung der Patientendaten der letzten 15 Jahre durchgeführt und dabei wurden alle freien Lappenplastiken die in diesem Zeitraum am Spital des Autors durchgeführt wurden analysiert. Anhand von Beispielen soll das aktuelle Indikationsspektrum aufgezeigt werden.

ERGEBNISSE

Im Jahr 2007 wurden insgesamt 4 freie Lappenrekonstruktionen durchgeführt. Davon waren 2 ein TRAM-Lappen zur Brustrekonstruktion, ein ALT-Lappen für einen Defekt an der Hand nach einem Trauma und ein freier Gracilis-Muskel-Lappen zur Deckung eines Defekts bei Osteomyelitis des Beins.

Fünfzehn Jahre später, im Jahr 2021, wurden bei 87 Patienten insgesamt 93 freie Lappenplastiken durchgeführt. Die am häufigsten verwendeten Lappen waren ALT-Lappen (n=20), gefolgt von Gracilis-Lappen (n=17), vaskularisierten Fibula-Lappen (n=15), DIEP-Lappen (n=15), radialen Unterarmlappen (n=12), vaskularisierter Lymphknotentransfer (n=6) und mehrere Einzelfälle anderer Lappenplastiken.

37 aller Lappen wurden im Kopf-Hals-Bereich verwendet, 29 für die Brustrekonstruktion, 21 für Extremitäten oder Rumpf und 6 für Lymphödeme.

Mit einer chirurgischen Gesamtkomplikationsrate von 27,9 %, 10,8 % vaskulären Komplikationen und 2,1 % totalem Lappenverlust sind die Ergebnisse international vergleichbar.

FAZIT

Heute besteht eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den Fachrichtungen Gynäkologie, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Traumatologie und Viszeral-/Thoraxchirurgie, was dazu führt, dass von unserem Team regelmässig freie Lappenplastiken durchgeführt werden.

Durch zunehmende Erfahrung hat sich nicht nur die Anzahl der freien Lappenplastiken vervielfacht, sondern auch die Anwendungsbreite. Indikationen, die zuvor mit lokalen Lappen oder Expandern gelöst wurden, werden jetzt mit freien Lappenplastiken gelöst.

Der einfache und der bilaterale Verschiebelappen gehören zu den ältesten im Abendland beschriebenen Lappenplastiken. Zum ersten Mal erwähnt werden diese Formen von Lappenplastik vom antiken Chirurgen Antyllos, der im 2. Jahrhundert nach Christus im hellenistischen Alexandrien lebte. Sicherlich sind diese Lappenplastiken aber aus noch älterer Zeit tradiert. Antyllos ist Autor einer einflußreichen Operationslehre, in der auch plastisch-chirurgische Eingriffe thematisiert werden. Die Verschiebelappen werden von ihm im Kontext von Defektdeckungen im Gesicht beschrieben. Im Vortrag sollen Antyllos' Typen von Verschiebelappen anhand des griechischen Urtexts diskutiert und moderne Indikationen und Anwendungsbeispiele dieser nach wie vor aktuellen Techniken vorgestellt werden.

Rekonstruktion Mikrochirurgische Varia in Kooperation mit der DAM