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Hintergrund

Die geschlechtsangleichende Chirurgie (GAC) zielt darauf ab, die Geschlechtsdysphorie in Bezug auf die phänotypische Geschlechtsinkongruenz zu vermindern. Ihre Häufigkeit ist weitgehend unbekannt. Ziel der Studie ist die epidemiologische Analyse der aktuellen Situation als auch der Trends über die Jahre von GAC in Deutschland.

Material& Methoden

Die Qualitätsberichte und Leistungsdaten wurden mittels des reimbursement.info Tool für die Jahre 2006 bis 2021 analysiert. Der OPS-Code “5-646.0” wurde für das Sample Genitalorgantransformation weiblich-zu-männlich und der OPS-Code “5-646.1” für die male-to-female Genitalchirurgie analog verwandt. Erkennbare Trends wurden kalkuliert und mittels linearen Regressionsmodellen aufgearbeitet.

Ergebnisse

Wir schlossen insgesamt 17.542 GAC ein. Female-to-male Operationen stiegen von 246 in 2006 zu 1.639 Fälle in 2021 an (Anstieg von 566%; p<0.001). Male-to-female Operationen stiegen von 180 in 2006 to 784 Prozeduren in 2021 an (Anstieg von 335%; p<0.001). Im Jahr 2006, boten 24 Krankenhäuser GAC an, wohingegen diese Zahl auf 37 in 2021 anstieg (Steigerung um 54%; p<0.001). In 2020 beobachteten wir sowohl eine kleine Reduktion der Gesamtprozeduren, als auch der Female-to -Male Operationen, wohingegen die Male-to-female Operationszahl nahezu gleich blieb. Diese Ergebnisse lassen sich am ehesten durch die COVID Pandemie erklären.

In Bezug auf den Referenzdaten beurteilten wir hierzu den jährlichen Caseload der jeweiligen GAC-Häuser: In 2006, gaben 2 von 14 Krankenhäuser (14%) an mehr als 50 female-to-male Eingriffe pro Jahr durchzuführen, was in 2021 auf 9 von 30 (30%) deutlich sowohl relativ als auch absolut anstieg. Im Jahr 2006, gaben 4 von 19 Krankenhäuser (21%) an mehr als 20 male-to-female Operationen pro Jahr durchgeführt zu haben. Dies stieg in 2021 ebenfalls sowohl relativ als auch absolut deutlich von 8 auf 20 (40%) an.

Schlussfolgerung

Wir stellen einen massiven Anstieg von GAC in unserer Studienperiode fest. In 2021 waren ca. zwei Drittel der Operationen female-to-male Eingriffe. Wir stellten einen starken Trend hin zu wenigen high-caseload Zentren in Deutschland mit überregionaler Versorgung fest.

Einleitung

Die freie A. radialis-Lappenplastik stellt ein weltweit etabliertes Verfahren zur Penoidkonstruktion bei Transidentität dar. Sie ermöglicht ein einzeitiges Vorgehen, wie von Gilbert et al bzw. Monstrey et al postuliert. Bislang fehlt es jedoch an einem direkten Vergleich der „tube-in-tube“ Technik nach Chang and Hwang (1984) bzw. Gottlieb and Levine (1993).

Methoden

Es erfolgte eine retrospektive Analyse von insgesamt 45 transidenten PatientInnen, die sich zwischen 2018 und 2020 einem Penoidaufbau mittels freier A. radialis-Lappenplastik unterzogen. Das Lappendesign wurde in 20 Fällen gemäß Chang and Hwang und in 25 Fällen nach Gottlieb and Levine durchgeführt. Die Studienpopulation wurde hinsichtlich gruppenspezifischer Unterschiede epidemiologischer und operationsspezifischer Variablen sowie möglicher Einflussfaktoren auf die Inzidenz postoperativer Komplikationen untersucht.

Ergebnisse

Nach einem medianen Follow-up von 22 Monaten, zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen mit Ausnahme von partiellen Lappennekrosen, die gehäuft nach Penoidaufbau gemäß Chang and Hwang auftraten (50% vs. 8%, p <0.002). Die Mehrheit an Perfusionsproblemen (70%) war dabei im Bereich der distalen Neo-Urethra lokalisiert. Ein gänzlicher Lappenverlust war unter beiden Gruppen nicht zu verzeichnen. Die Inzidenz urologischer Komplikationen (Fisteln bzw. Stenosen) zeigte sich bei Penoiden nach Chang and Hwang tendenziell geringer (80% bzw. 30%) als nach Gottlieb and Lewine (92% bzw. 52%). Es konnte kein signifikanter Einfluss von Variablen wie Alter, BMI, Nikotinkonsum, Anzahl venöser Anastomosen und Ischämiezeit auf die Gesamtrate an Komplikationen festgestellt werden.

Schlussfolgerung

Das Lappendesign gemäß Chang and Hwang zeigt eine geringere Rate an urologischen Komplikationen jedoch signifikant höhere Rate an partieller Lappennekrose verglichen mit Gottlieb and Levine. In Abhängigkeit von der gewählten Technik kann unter entsprechender Modifikation des Lappendesigns eine zufriedenstellende Optimierung des Outcomes erreicht werden.

Hintergrund:

Die freie Radialis-Phalloplastik ist ein etabliertes Verfahren in der geschlechtsangleichenden Chirurgie bei Frau-zu-Mann Transidentität. Für diesen Eingriff ist ein großes Armamentatrium an mikrochirurgischen Abläufen notwendig.

Das Ziel aktueller Bemühungen in der autologen Phalluskonstruktion bei Transidentität ist, neben der Reduktion der Fistel- und Stenoseraten, die Präzisierung der mikrochirurgischen Abläufe, um die Fehlerquote im operativen Handling durch die eintretende Ermüdung zu reduzieren.

Eine ergonomisch physiologische Haltung während der Zeit der Mikrochirurgie bei gleichzeitigem Erhalt der vollständigen Handgelenkflexibilität in schwerem chirurgischem Situs ist hierbei wünschenswert.

Robotergestützte Techniken wurden hierzu in unserem Center bereits in der autologen Brustrekonstruktion beschrieben, um diese Attribute zu akzentuieren.

Unter Verwendung eines speziell für die offene Mikrochirurgie entwickelten Operationsroboters in Kombination mit einem Robotermikroskop in einem vollständig telemetrischen Setup, möchten wir mit der robotergestützten Phalluskonstruktion unseren Ansatz dieser Operation erläutern, um eine optimale mikrochirurgische Bedingung in schwierig zugänglichem Areal zu erreichen.

Methoden:

Die roboterassistierte autologe freie Radialis-Lappenplastik als Phalluskonstruktion wurde in das etablierte Setting dieses Eingriffs integriert. Die roboter-assistierte Anastomose, als auch die End-zu-Seit Nervenkoaptation erfolgte mittels Symani Surgical System (MMI, Delaware, USA) und RoboticScope (BHS, Innsbruck, Österreich).

Ergebnisse:

Die präoperative Vorbereitung zielt auf die duplexsonografische Bestimmung der Anschlussgefäße als auch der Detektion der A. Radialis im Verhältnis zur Neoharnröhre ab. Ein multidisziplinärer Ansatz mit plastisch chirurgischem Hebe-Team und urologischem Team zur genitalen Vorbereitung wurde gewählt. Dann findet die Präparation des Anschlussraumes für die Nervenkoaptation statt. Hierbei halbmondförmige, minimal invasive Exzision der Haut an definitiver Position des Penoids, Darstellen der Klitoris mit Lyse der Umgebungsstrukturen, Durchtrennung des Lig. Suspensorium bis zur Unterkante der Symphyse und Anschlingen der Nn. clitoridis. Analog hierzu erfolgt die Präparation der Leistengefässe und der A. epigastrica inferior.

Die Lappenhebung findet bis zur Ellenbeuge statt. Nach Tubularisierung und Absetzen des Penoids vom Arm wird das mikrochirurgische Setting mittels des RoboticScope etabliert. Das Symani Robotic System wird positioniert und es findet die robotisch assistierte End-zu-Seit Nervenkoaptation als auch die arterielle Anastomose statt.

Schlussfolgerung:

Unsere ersten Erfahrungen bei der robotergestützten Phalloplastik zeigen, dass eine ergonomische Anastomose in schwer zugänglichem Areal vor allem in der Clitorisregion unter dem Lig. Suspensorium durch Nutzung eines weiteren Freiheitsgrades der Instrumente erreicht werden kann. Die robotische Unterstützung ermöglicht hier präzise kleinkalibrige epineurale als auch arterielle Nähte, ohne Verlängerung unserer Operationszeiten, wie sie für dieses Konzept erforderlich sind. Weitere Anwendungen dieses Verfahrens planen wir in einer prospektiven klinischen Studie differenzierter zu evaluieren.

Zu den wesentlichen Bestandteilen geschlechtsangeleichender Operationen bei transidenten Patienten feminin zu maskulin gehört die Konstruktion eines Neophallus. Dieser sollte im besten Fall eine taktile und erogene Sensibilität aufweisen. Als sichere und gute Möglichkeit zur Phalloplastik bietet sich hierbei die gestielte ALT-Lappenplastik. Diese Konstruktionsvariante wird bei uns regelhaft als Alternative zu einer Phalloplastik mit einer freien A. radialis-Lappenplastik angewendet, wenn Letztere kontraindiziert oder wegen eines stigmatisierenden Hebedefektes von dem Patienten abgelehnt wird. Ziel der folgenden Studie ist eine subjektive wie objektive, multimodale Evaluation der Penoidsensibilität nach Konstruktion mittels gestielter ALT-Lappenplastik.

In einer retrospektiven, klinischen Studie wurden bis dato n=20 Transmänner durchschnittlich 18 Monate nach Phalluskonstruktion nachuntersucht. Ein standardisierter, multimodaler Test bewertete fünf Qualitäten der Sensibilität: Druckempfinden mit dem Semmes Weinstein-Monofilament-Test, 2-Punkte-Diskrimination [mm], Vibrationsempfinden mittels Rydel-Seiffer-Stimmgabel mit Ton C 64 Hz [Skala 0-8], Spitz-Stumpf- sowie Heiß-Kalt-Diskrimination. Die Messungen erfolgten in definierten Arealen am Penoid sowie am nicht-operierten Oberschenkel als Kontrolle. Zusätzlich wurde die subjektive Lebensqualität mit Hilfe des FLZ^M und die Fähigkeit zum Orgasmus abgefragt.

Insgesamt erreichen die Penoide die besten Ergebnisse in der Vibrationsempfindung. Hier unterscheiden sie sich nicht signifikant zum nicht operierten Oberschenkel. Außerdem erreichten eine Mehrzahl an Patienten eine gute Druckempfindung. Die Orgasmusfähigkeit wurde bei fast allen Patienten bejaht. Hingegen zeigte sich die Heiß-Kalt-Diskrimination und die Zwei-Punkte-Diskrimination schwach ausgeprägt. Daten werden vorgestellt, korreliert und ausführlich diskutiert. Eine statistische Auswertung folgt.

Unsere Studie liefert eine multimodale und damit umfassende Analyse der ALT-Penoid-Sensibilität und hilft bei einer fundierten Entscheidungsfindung und Aufklärung zwischen Chirurg und Patient. Im weiteren Verlauf ermöglicht diese Studie weitere Vergleichbarkeit hinsichtlich der Sensibilität von unterschiedlich konstruierten Phalloplastiken.

GRUNDLAGE: Die neurovaskuläre Radialislappenplastik ist die am meisten verbreitete Variante der Penoidbildung mit simultaner Harnröhrenkonstruktion. Häufig wird nach den individuell und allgemein erreichbaren Penoiddimensionen gefragt. Wir stellen die Technik im modifizierten Chang-Design mit ventralseitigem Hauttransplantat vor und stellen die Dimensionen von Penoid, Unterarm und Hebedefekt gegenüber.

METHODEN: Die Penoidbildungen erfolgten im modifizierten Chang-Design mit ventralseitigem Hauttransplantat bei n=203 trans Männern. Es wurden die Umfänge des Unterarms ausgehend vom Handgelenk proximalwärts in 4cm-Schritten gemessen. Hautdicke und BMI wurden erfasst. Lappenmaße, erhaltene Penoidlänge/-umfänge und Hebedefektfläche wurden im postoperativen Verlauf gemessen.

ERGEBNISSE: Der BMI betrug m=27,6 (18,0-44,7) kg/m^2. Das Lappengewicht betrug im Mittel 133(61-260)g. Die gestreckte Penoidlänge wurde mit m=15,5(13,5-19,5)cm ermittelt, hängend betrug sie 15,5(13,0-17,5)cm. Der Penoidumfang 5 cm über dem Ansatz betrug m=11,2(8,2-15cm). Der Umfang des Unterarms betrug 12cm proximal des Handgelenks m=22,9(18,5-29)cm. Die Fläche des resultierenden Hebedefekts betrug m=139(109-175)cm^2.

DISKUSSION: Die beschriebene Penoidbildung im modifizierten Chang-Design ermöglicht eine Penoidbildung mit nur ventralseitig axialer Narbe; über das ventralseitige Aufbringen eines Vollhauttransplantats über nahezu die gesamte Penoidlänge kann in der Regel ein formschönes und gut dimensioniertes Penoid mit vergleichweise reduzierter Hebedefektfläche erreicht werden.

SCHLUSSFOLGERUNG: Aus den beschriebenen Ergebnissen können in bedingtem Umfang präoperativ Schätzungen einer erreichbaren Penoiddimension und Hebedefektfläche getroffen werden.

Hintergrund: Lappen(teil-)Verluste nach männlicher Genitalangleichung bei Frau-zu-Mann Transidenten Menschen stellen insbesondere bei Beteiligung der Neo-urethra chirurgische Herausforderungen dar.

Material und Methoden: Über einen 10 Jahreszeitraum 2014-2023 wurden retrospektiv alle FzM transidenten Patienten eingeschlossen, die sich einer geschlechtsangleichenden Phalloplastik an unserer Institution unterzogen haben und in Hinblick auf Revisionsoperationen nach Lappen(teil-)Nekrosen nachuntersucht.

Ergebnisse: Anhand der eigenen Resultate wird ein Behandlungsalgorithmus abgeleitet, welche Optionen mit und ohne Beteiligung der Neo-urethra nach (Teil-)Verlust der Phalloplastik zur Verfügung stehen. Das rekonstruktive Armamentarium reicht von einer Re-Phalloplastik über gestielte und regionale Lappenplastiken bis hin zu freien Hauttransplantaten. Zahlreiche Beispielfälle werden zur Illustration des Algorithmus dargestellt.

Schlussfolgerung: Die Lösungsansätze von Phalloplastik-Komplikationen mit Beteiligung der Neo-Harnwege ist sehr komplex und in sich selbst komplikationsbehaftet. Durch einen standardisierten Behandlungsalgorithmus können diese Problem nachhaltiger und erfolgreicher gelöst werden.

Die Konstruktion einer ästhetisch funktionellen Neovagina bei Mann zu Frau Transsexualität ist heutzutage immer noch eine Herausforderung. Die Ansprüche sowohl der Patientinnen als auch der behandelnden Ärzte in Bezug auf Ästhetik und Funktion sind sehr hoch.

Wir präsentieren eine Modifikation der „kombinierten“ Technik zur genitalangleichenden Operation, bei der alle notwendigen Schritte in einer Operation durchgeführt werden.

Bei unserer Technik werden Labia minora aus dem Präputium angefertigt, die Klitoris wird durch Verkleinerung in T-Form aus der Glans gebildet, dabei wird die dorsale Hälfte der Tunica albuginea erhalten. Diese dient nicht nur zur Sicherung der Nerven und Gefäßen, sondern gibt uns die Möglichkeit auch Corpus und Crura clitoridis nachzubilden.

Die Neovagina wird aus einer Kombination aus skrotaler und peniler Haut gebildet.

Zur Bildung natürlicher Feuchtigkeit und zur Optimierung des Erscheinungsbildes in einer natürlicheren Form wird der Introitus vaginae mit der Urethra ausgekleidet.

Unsere Modifikation der Technik weist deutliche Vorteile auf. Dadurch wird nicht nur das ästhetische und funktionelle Ergebnis verbessert, sondern auch die Hospitalisierung und der Krankenstand verkürzt

Bei immer steigenden Ansprüchen in Bezug auf Ästhetik und Funktion ist die geschlechtsangleichende Operation Mann zu Frau immer noch eine Herausforderung.

Durch diese Modifikation der „kombinierten“ Technik haben wir einen Operationsstandard etabliert, der zu einer Optimierung des äußeren Erscheinungsbildes und Funktion, bei gleichzeitiger Reduktion der Krankenhausaufenthalte und des Krankenstandes führt.

In unserer prospektiven Studie wurden über 15 Monate 53 Patientinnen erfasst. Der durchschnittliche stationäre Aufenthalt beträgt drei Wochen (23 Tage) und der Korrekturbedarf wurde nach ca. 4 Monaten postoperativ evaluiert.

Die postoperativen Komplikationen wurden in 2 Gruppen aufgeteilt: kleine Komplikationen (HWI, Wundinfekt, Blutung, großflächige Wundheilungsstörung) und große Komplikationen (z.B. Organverletzung).

Die Inzidenz der kleinen Komplikationen war unter 30%, davon haben keine Patientinnen eine Bluttransfusion benötigt.

Von großen Komplikationen war nur eine Patientin betroffen.

Die Revisionsraten während des stationären Aufenthaltes aufgrund von Blutung, Hämatomausräumung oder Wundinfekt war unter 12%.

Die Wiedervorstellungsrate für funktionelle Korrekturen (Introitusplastik, Synechienlösungen, etc.) wurde unter 37,5% evaluiert.

Zusammenfassend stellt sich aus unseren Daten eine geringe Komplikations- und Korrekturrate fest. Dazu erfolgt eine Verkürzung der Krankenhausaufenthalte um ca. 10 Tage pro Patient.

HINTERGRUND:

Lange Zeit bestanden die rekonstruktiven Maßnahmen nach weiblicher Genitalverstümmelung in der De-Infibulation und Narbenkorrektur. Der aktuelle Trend, Techniken zur Behandlung sexueller und ästhetischer Aspekte durch die Rekonstruktion der Klitoris, des Präputiums und z.T. zusätzliches Adressieren der klitoralen Nerven zu erweitern, wird kontrovers diskutiert, da die Evidenz zu funktionellen Resultaten und potentiell iatrogener Schädigung der residualen Funktion gering ist.

METHODEN

Um die Sensibilität der Klitoris nach der Anhebung zu beurteilen, wurde der Semmes-Weinstein-Monofilament-Test (SWM) bei 128 Patientinnen durchgeführt. Hierfür dienten Patientinnen mit Beschneidung ohne klitorale Begleitung als Vergleichsgruppe.

ERGEBNISSE

Präoperativ zeigten Patienten mit intakter Klitoris eine deutlich bessere Sensibilität im Vergleich zu Patienten mit beschnittener Klitoris oder Infibulation (p<0,0001). Nicht jede Frau ermöglichte die Evaluation prä- und postoperativ. Nach der Rekonstruktion der Klitoris wurde bei 73 Patienten ein SWM-Test durchgeführt. Davon konnten 70 Patientinnen 2,83 Monofilamente (95,9 %) wahrnehmen, während 2 Patienten (4,3 %) 3,61 Monofilamente wahrnahmen. Patienten mit intakter Klitoris nahmen 2,83 Monofilamente wahr.

In der Untergruppe der Patienten mit einer beschnittenen Klitoris, bei denen der Test vor und nach der Rekonstruktion durchgeführt wurde, zeigten wir eine signifikante Verbesserung der klitoralen Sensibilität (p<0,0001).

ZUSAMMENFASSUNG

Die Sensibilität der Klitoris verbessert sich deutlich nach der Re-Elevation der Klitoris. 70 von 73 Patientinnen erreichten die gleiche Sensibilität wie unverletzte Frauen. Keine Patientin zeigte im Vergleich zum präoperativen Befund eine verminderte Sensibilität. Wir konnten zeigen, dass die Re-elevation eine ausreichende Verbesserung der klitoralen Sensibilität ermöglicht. Eine darüberhinausgehende Verbesserung der Sensibilität durch erweiterte chirurgische Techniken ist nicht erforderlich und erhöht das Risiko einer potentiellen Schädigung residualer Funktionen. Die Klitorisanhebung erwies sich als sicheres Verfahren mit deutlicher Verbesserung der Sensibilität.

Hintergrund: Die Rekonstruktion nach weiblicher Genitalverstümmelung (FGM) entwickelt sich zunehmend von einer Therapie von Narbenproblemen und Komplikationen zu einer Verbesserung von Körperwahrnehmung und Sexualität. Hierfür ist die Kenntnis der Anatomie des Klitorisorgans für die Behandler unerlässlich. In der Literatur finden sich zunehmend deskriptive anatomische Arbeiten. Weiterhin bietet die derzeitige WHO-Klassifikation ein ungenaues Klassifizierungssystem, das keinen Vergleich der Studien mit Behandlungsergebnissen erlaubt. Methodik: Retrospektiv wurden Daten von 85 Patientinnen mit einer Typ III Mutilation im Desert Flower Center (Krankenhaus Waldfriede, Berlin) bezüglich Ausmaß der Klitorisbeteiligung ausgewertet. Ergebnisse: Darstellung aktueller anatomischer Studien zur Anatomie des Klitorisorgans und Präsentation der rekonstruktiven Implikationen bei unterschiedlichen FGM Praktiken. Ein Vorschlag zur Präzisierung der Klassifikation des FGM Typ III konnte anhand der klinischen Ausprägungsgrade entwickelt werden. Schlussfolgerungen: Im Gegensatz zu den Beschneidungstypen I und II ist das Ausmaß der Klitorisbeteiligung unterhalb der Infibulationsnarbe in der vorliegenden WHO-Klassifikation nicht berücksichtigt. Die vorgeschlagene präzisere Klassifizierung kann als nützliches Instrument bei der Durchführung und dem Vergleich von Forschungsstudien dienen.

Genitalangleichende Operationen/Intimchirurgie