Veranstaltungsprogramm

Hintergrund:

Durch die Einführung neuartiger Operationsroboter und Operationsmikroskope für die speziellen Bedürfnisse der offenen Mikrochirurgie gewinnt das Konzept der robotisch-assistierten Mikrochirurgie zunehmend an Popularität. Während initiale präklinische Studien auf eine steile Lernkurve, vorteilhafte Ergonomie und verbesserte Präzision bei jedoch verlängerter Operationszeit hindeuten, sind die Daten über die klinische Anwendung der neuen Systeme noch limitiert. Diese Studie beschreibt unsere erste klinische Erfahrung mit der robotisch-assistierten autologen Brustrekonstruktion und stellt die Chancen und Limitationen des Ansatzes dar.

Patienten und Methoden:

Es wurden insgesamt 28 Patientinnen in die retrospektive Datenauswertung eingeschlossen, die im Zeitraum von Juli 2022 bis August 2023 eine einseitige robotisch-assistierte autologe Brustrekonstruktion erhielten. Dabei wurde ein kombinierter Ansatz unter Verwendung des Symani Surgical Systems zusammen mit dem RoboticScope angewandt. Es erfolgte die deskriptive Auswertung der Patienteneigenschaften, Operationsdaten und Komplikationen.

Ergebnisse:

Das Durchschnittsalter der Patientinnen betrug 54,3 ± 11,1 Jahre mit einem durchschnittlichen BMI von 26,5 ± 3,5 kg/m². 26 Patientinnen erhielten eine DIEP-Lappenplastik und 2 Patientinnen eine PAP-Lappenplastik, die in 22 Fällen an die A. mammaria interna, in 5 Fällen an einen Perforator der A. mammaria interna und in einem Fall an einen Ast der A. thoracodorsalis angeschlossen wurden. Die durchschnittliche Schnitt-Naht-Zeit betrug 267 ± 89 min, bei einer durchschnittlichen Ischämiezeit von 86 ± 20 min und Dauer der arteriellen Anastomose von 31 ± 16 min. In zwei Fällen erfolgte eine unmittelbar intraoperative Anastomosenrevision, es trat jedoch kein einziger Lappenverlust auf.

Schlussfolgerung:

Die Ergebnisse dieser Studie demonstrieren die sichere Durchführbarkeit der robotisch-assistierten autologen Brustrekonstruktion mittels kombinierter Anwendung des Symanis und des RoboticScopes. Zukünftig sollte ein besonderes Augenmerkt auf minimalinvasive Techniken der Lappenhebung und des Gefäßanschlusses gelegt werden.

Einleitung: Als Weiterentwicklung der konventionellen offenen Präparation der DIEP-Lappenplastik zur autologen Brustrekonstruktion, wurde die robotisch-assistierte (RA) Hebung beschrieben. Soweit uns bekannt wurde diese Technik bisher in Deutschland nicht durchgeführt. Die beschriebene Modifikation soll die Hebemorbidität mit u.a. Hernien und Bulging senken.

Material und Methoden: Wir beschreiben den Fall der ersten RA-DIEP-Hebung in Deutschland, der an der Uniklinik Freiburg in interdisziplinärer Zusammenarbeit der Plastischen Chirurgie, Urologie und Gynäkologie durchgeführt wurde.

Ergebnisse: Die interdisziplinäre RA-DIEP-Hebung konnte erfolgreich zum ersten Mal in Deutschland durchgeführt werden. Die Schnitt-Naht-Zeit war 51 Minuten länger und die Ischämiezeit 33 Minuten länger im Vergleich zu unseren mittleren Operationszeiten bei offener Präparation. Der Kostenmehraufwand betrug in unserem Fall 986,01 €.

Schlussfolgerung: Das RA-Verfahren hat sich als eine geeignete Alternative bei Patientinnen mit präoperativ in der CT Angiographie nachgewiesenem kurzen intramuskulären Verlaufs eines geeigneten Perforators erwiesen. Ob diese Technik tatsächlich die Hebedefektmorbidität senken kann muss in Folgestudien an einem größeren Kollektiv untersucht werden.

Einleitung: Die robotisch-assistierte (RA) Hebung der DIEP-Lappenplastik ist eine innovative Modifikation der konventionellen offenen Präparation zur autologen Brustrekonstruktion. Es wird angenommen, dass die kürzere Faszieninzision bei der RA- DIEP-Hebung die Hebemorbidität (Hernien, Bulging) verringert.

Material und Methoden: Wir führten retrospektiv eine Bedarfskalkulation und Kostenanalyse anhand der zwischen April 2021 und Mai 2023 in der Plastischen Chirurgie der Uniklinik Freiburg durchgeführten Brustrekonstruktionen mit DIEP-Lappenplastik durch. Wir analysierten die präoperativen CT-Angiografien um den Anteil der für ein RA-Verfahren geeigneten Patientinnen post hoc zu ermitteln.

Ergebnisse: Ein kurzer intramuskulärer Verlauf (≤25 mm) und ein Perforatordurchmesser (≥1,5 mm bzw. ≥2,7 mm (Subgruppe)) wurden entsprechend der Literatur als geeignete Voraussetzung zum RA-Verfahren für unsere Analyse festgelegt. Von den 65 gehobenen DIEPs bei 51 Patientinnen erfüllten 26 DIEPs in 22 Patientinnen, bzw. 10 DIEPs in 10 Patientinnen die Kriterien (Subgruppe). Für die 26 identifizierten DIEPs konnte eine potenzielle Verkürzung der Faszieninzision von 96,8 ± 25,21 mm (Mittelwert ± Standardabweichung) bestimmt werden. Der Materialkostenmehraufwand betrug in unserem Fall 986,01 €. Zudem war die Ischämiezeit 33,5 Minuten länger als der Median der Kohorte.

Schlussfolgerung: Das RA-Verfahren hat sich in Vorstudien als eine geeignete Alternative bei einem ausgewähltem Patientinnenkollektiv erwiesen. Ob die RA-DIEP-Hebung die Hebedefektmorbidität tatsächlich senkt und somit den Kosten-/Mehraufwand rechtfertigt, ist durch weitere Studien zu zeigen.

Hintergrund: Der Einsatz von dreidimensionalen (3D)-Oberflächenaufnahmen zur digitalen Anthropometrie stellt ein wertvolles ergänzendes Instrument für die präoperative Planung und Ergebnisbewertung in der rekonstruktiven Mammachirurgie dar. Aufgrund des technischen Fortschritts in der 3D-Oberflächenbildgebung ist es indessen möglich, 3D-Oberflächenmodelle der Mammae mithilfe von Smartphones zu generieren.

Das Ziel dieser Studie ist es, 3D-Oberflächenmodelle sowohl mit einem etablierten Verfahren als auch mit einem Smartphone zu erzeugen, um die optische Symmetrie der Mammae nach rekonstruktiven Eingriffen zu untersuchen.

Methoden: Die Studie umfasste Patientinnen, die sich zwischen dem 1. Oktober 2018 und dem 1. Oktober 2023 einem rekonstruktiven Eingriff der Mamma im Caritas Krankenhaus St. Josef in Regensburg unterzogen. Die 3D-Oberflächenbildgebung wurde unter Verwendung eines iPhone 15 Pro mit der 3D Scanner App (Laan Consulting Group, USA) und dem Vectra H2 (Canfield Scientific, USA) durchgeführt. Lineare Messungen wurden nach einem zuvor vorgestellten Protokoll der Anthropometrie der Mamma digital durchgeführt. Zur Bestimmung der optischen Symmetrie wurde der Symmetrieindex erhoben.

Resultate: Beide Verfahren demonstrierten die Fähigkeit, präzise 3D-Oberflächenaufnahmen der Mammae zu generieren. Die anthropometrischen Messungen der beiden Verfahren wurden verglichen und der Symmetrieindex erhoben. Zudem wurde ein Protokoll zu Smartphone-basierten 3D-Aufnahmen bei rekonstruktiven Eingriffen der Mammae entwickelt.

Schlussfolgerung: Die Smartphone-basierte digitale Anthropometrie kann als wertvolles ergänzendes Mittel zur Outcomeevaluation in der rekonstruktiven Mammachirurgie dienen. Die Methode bietet die Möglichkeit, die Kommunikation zwischen Patientinnen und Chirurginnen/Chirurgen nachhaltig zu verbessern. Während sich die Technik weiterentwickelt, sind Plastische Chirurginnen und Chirurgen Vorreiter in der Anwendung dieses Verfahrens.

Hintergrund: In den letzten Jahren hat sich die Indocanyingrün-Fluoreszenzangiographie (ICGFA) zunehmend als Standard zur intraoperativen Perfusionsdiagnostik im Rahmen der Deep Inferior Epigastric Perforator (DIEP)-Lappenplastik etabliert. Studien konnten zeigen, dass eine apparativ unterstützte Beurteilung der Perfusion Komplikationsraten signifikant senken kann. Trotz der zuverlässigen Ergebnisse muss die Indikation zur invasiven ICGFA bei jedem Einsatz kritisch hinterfragt werden. Eine Alternative bietet die hyperspektrale Bildgebung (HSI), welche die Oberflächenperfusion durch die Gewebe-Sauerstoffsättigung (StO2), den Perfusionsindex im nahen Infrarotbereich (NIR PI), das Gewebehämoglobin (THI) und den Gewebewasserindex (TWI) nicht-invasiv in Echtzeit und quantitativ bestimmt. In dieser Studie vergleichen wir erstmals die Anwendung der ICGFA mit der der HSI im Rahmen der intraoperativen Perfusionsmessung von DIEP-Lappenplastiken.

Patientenkollektiv und Methodik: Insgesamt wurden 30 Patientinnen mit Indikation zur einseitigen autologen Brustrekonstruktion zwischen November 2022 und Januar 2024 eingeschlossen. Das Durchschnittsalter betrug 53,2 Jahre und der durchschnittliche BMI 28,7 kg/m². Bei 17 Patientinnen wurde die Gefäßachse der rechten Arteria und Vena epigastrica inferior verwendet, während bei 13 Patientinnen die linke genutzt wurde. Es wurden jeweils, abhängig von der vorhandenen Anatomie, zwischen 1 und 4 Perforatoren eingeschlossen.
Kurz vor der Entnahme der DIEP-Lappenplastik wurde, nach temporärem Ausklemmen aller nicht-dominanten Perforatoren, zunächst die Messung mittels HSI und anschließend die ICGFA durchgeführt (Applikation von 0.2mg/kg Körpergewicht). Auf Grundlage der ICGFA wurde die Entscheidung zur Resektion unzureichend durchbluteter Areale getroffen. Im Durchschnitt wurden 304,23 cm² der ursprünglichen Exzisionsfigur nach intraoperativer Perfusionsanalyse reseziert.

Ergebnisse. Im bisherigen Beobachtungszeitraum sind keine Lappenteil- oder Totalnekrosen aufgetreten. In zwei Fällen musste innerhalb der ersten sieben Tage postoperativ ein Revisionseingriff mit Hämatomausräumung unter der Lappenplastik durchgeführt werden. Beim Vergleich der ICGFA und HSI im Rahmen der intraoperativen Perfusionsanalyse zeigte sich kein signifikanter Unterschied in den Perfusionsmustern in unserem Patientenkollektiv. Insbesondere der THI zeigte eine hohe Korrelation mit der qualitativen ICGFA.

Zusammenfassung: Die HSI kann im Rahmen der DIEP-Lappenplastik eine Alternative zur ICGFA ohne die Nachteile einer invasiven Diagnostik bieten, insbesondere bei Kontraindikation zur Applikation des Fluoreszenzfarbstoffs Indocyaningrün. Für die visuelle Beurteilung empfehlen wir den THI zu nutzen, welcher in unserer Studie die höchste bildmorphologische Korrelation zur ICGFA aufwies.

In der mikrochirurgischen Eigengewebsrekonstruktion der Brust dominieren heute zahlreiche Standardlappenplastiken, die aufgrund der anatomisch definierten Gefäßachsen sicher angeschlossen werden können. Bei fehlenden anatomischen Voraussetzungen oder limitierten Spenderarealen erlaubt die Kombination neuer Technologien aber innovative Lösungen außerhalb der bekannten anatomischen Grenzen.

Wir möchten einen Fallbericht einer 44-jährigen Patientin präsentieren, die sich als Trägerin des BRCA-1-Gens mit beidseitiger Brustamputation zur sekundären Rekonstruktion mit Eigengewebe vorstellte. Zuvor hatte die Patientin aufgrund einer massiven Körpergewichtsreduktion und bei Vorliegen einer Dermatochalasis eine Bauchdeckenstraffung und eine Oberschenkelstraffung extern durchführen lassen. Die Patientin litt zudem an Multipler Sklerose, die das Risiko von Narkosen erhöhte, weshalb wir die Wünsche der Patientin mit möglichst geringer Anzahl an Operationen erreichen wollten. Die Patientin wünschte sich eine Brustrekonstruktion auf beiden Seiten sowie eine Nachstraffung der Oberschenkel.

Um ein maximales Volumen in beiden Brüsten ohne mehrere Operationen zu erreichen, wurde beschlossen, die Brustrekonstruktion mit zwei an Perforator gestielten freien fasziokutanen Lappen aus dem resezierten Gewebe der Oberschenkel nach Straffung durchzuführen. Die Lappenplastiken wurden beidseitig an Perforatoren im Thorax Bereich (eine Arterie und zwei Venen mit einem Durchmesser von ca. 0,3 mm) mithilfe des Mikrochirurgie-Roboters Symani angeschlossen.

Beide Lappenplastiken erzielten ein angemessenes Volumen mit einem ästhetisch zufriedenstellenden Ergebnis.

Durch die raschen Fortschritte in der Mikrochirurgie ist es nun möglich, im Sinne von Spare Part- Transplantation auch bei voroperierten Spendearealen eine Brust-Wiederherstellung unter Einsatz der Supermikrochirurgie und eines Roboters zu erreichen.

Fragestellung: Technische Innovationen wie die Indocyaningrün Laserangiographie oder Coupler Anastomosen haben die Mikrochirurgie in den letzten Jahren deutlich sicherer gemacht. Das Ziel dieser Studie war es, den Einfluss dieser technischen Innovationen auf die Komplikationsrate bei der autologen Brustrekonstruktion mittels freien DIEP/ms-TRAM Lappenplastiken zu untersuchen.

Methoden: Es wurden retrospektiv alle Patientinnen, welche zwischen 2014 und 2019 an der Universitätsklinik Erlangen eine autologe Brustrekonstruktion mittels DIEP/ms-TRAM Lappenplastik erhielten, hinsichtlich des Einflusses von Indocyaningrün (ICG) Laserangiographie, präoperativer CT Angiographie und Coupler Anastomosen sowie der Verschluss der Entnahmestelle mittels Netzimplantation auf die postoperative Komplikationsrate an der Empfänger- und Entnahmestelle und der Operationszeit untersucht.

Ergebnisse: Insgesamt wurden 396 Patientinnen mit 447 Lappenplastiken in die Studie eingeschlossen. Es zeigte sich, dass die präoperative CTA bei einseitigen Rekonstruktionen zu einer signifikanten Verkürzung der Operationszeit führt und der Einsatz der ICG Laserangiographie die Lappenteilverlustrate signifikant reduziert. Der Einsatz der Coupler Anastomosen führte zu einer Reduzierung der Lappenverlustrate und der venösen Thromboserate, allerdings ohne statistische Signifikanz. Bei einseitigen Rekonstruktionen wurden signifikant weniger Hernien oder abdominelles Buldging bei Netzimplantationen beobachtet.

Schlussfolgerungen: Durch den Einsatz der technischen Innovationen der letzten Jahre wie der ICG Laserangiographie, der Coupler Anastomosen und der präoperativen CTA sowie durch den Einsatz einer Netzimplantation an der Entnahmestelle ist eine Reduzierung der Komplikationsrate und der Operationszeit bei der DIEP/ms-TRAM Lappenplastik möglich.

Roboter-assistierte Brustrekonstruktion und Innovationen