Veranstaltungsprogramm

Die Möglichkeiten der Rekonstruktion mit dem paramedianen Stirnlappen sind vielfälltig. Von der Rekonstruktion einzelner aesthetical units der Nase bis zur Wangenrekonstruktion. Präoperative Planung und Fallbeispiele.

Hintergrund

Gasbrand, auch bekannt als clostridiale Myonekrose, stellt ein seltenes, jedoch schwerwiegendes Krankheitsbild dar. Das grampositive, anaerobe, sporenbildende und motile Bakterium Clostridium septicum verursacht häufig den atraumatischen Gasbrand. Diese Infektion tritt ohne äußere Verletzung auf und ist oft mit einer zugrundeliegenden malignen Erkrankung des Gastrointestinaltrakts oder einer Immunsuppression verbunden. Ein Defekt der Darmmukosa wird als Eintrittspforte für das Bakterium angesehen, das dann hämatogen Gasbrand an verschiedenen Körperregionen auslösen kann. Eine rasche Diagnosestellung mit unverzüglicher chirurgischer Behandlung sind für das Überleben der Betroffenen entscheidend.

Material und Methoden

Es wird der Fall eines 80-jähriger Patienten präsentiert, der sich mit einer rapiden Verschlechterung des Allgemeinzustandes im heimatnahen Krankenhaus vorstellte. Es zeigte sich eine Schwellung mit Blasenbildung an der rechten oberen Extremität. Die bildgebende Diagnostik ergab eine Kolonperforation und Gaseinschlüsse entlang der gesamten rechten oberen Extremität.

Resultate

Es wurde eine Kompartmentspaltung des rechten Ober- und Unterarmes sowie eine Hemikolektomie mit endständiger Ileostoma-Anlage durchgeführt. Die histologische Untersuchung ergab ein mäßig differenziertes Adenokarzinom. Aufgrund einer rasch fortschreitenden Nekrose und Gaseinschlüssen wurde der Patient verlegt und eine interskapulothorakale Amputation durchgeführt. Nach einer zunächst offenen Wundbehandlung mit täglichen Wechsel der polyhexanid-getränkten Bauchtüchern konnte der Haut-/Weichteildefekt mittels Spalthauttransplantation gedeckt werden.

Diskussion

Gemäß der Literatur und unserer Erfahrung sind die Diagnose und das Management eines Gasbrandes herausfordernd, da die Symptome zunächst unspezifisch sein können und rasch zu einem lebensbedrohlichen Zustand führen können. Die klinische Diagnose steht im Vordergrund, der Nachweis von Gaseinschlüssen in der radiologischen Diagnostik können jedoch wegweisend sein. Ein sofortiges radikales chirurgisches Debridement mit Resektion des gesamten betroffenen Gewebes ist für das Überleben der Patienten unerlässlich.

Hintergrund: Freie Lappenplastiken gelten als Goldstandard für die Rekonstruktion von Defekten in der onkoplastischen und orthoplastischen Chirurgie. Trotzdem wurde bisher kein Antikoagulationsschema als überlegen identifziert.

Material und Methoden: Diese komparative Kohortenstudie untersuchte den Vergleich der ein- vs. zweimaltägigen Gabe von niedermolekularem Heparin (0,4ml) zur Antikoagulation bei freien Lappenplastiken und den Einfluss auf Blutungskomplikationen, thrombotische Ereignisse und Verluste. Patienten mit abweichenden Dosierungen, die nicht einer der beiden Gruppen zugeordnet werden konnten (z. B. aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen), wurden aufgrund ihrer Vorerkrankungen von der Analyse ausgeschlossen, da sie bereits gerinnungshemmende Medikamente einnahmen. Retrospektiv wurden zwei Gruppen allokiert und analysiert, die an der BGU Frankfurt am Main eine freie Lappenplastik zur Defektdeckung erhielten. Gruppe 1: Zwischen Februar 2021 und Dezember 2022 erhielten 124 Patienten 2x täglich 0,4 ml Clexane innerhalb der ersten 5 Tage nach der Operation. Gruppe 2: Zwischen Dezember 2017 und Januar 2021 erhielten 126 Patienten 1x täglich 0,4 ml Clexane innerhalb der ersten 5 Tage nach der Operation.

Ergebnisse: In der Gruppe 1 (2x 0,4ml) wurden 12 Patienten (9,7 %) aufgrund von Gefäßkomplikationen behandelt. Es traten insgesamt 3 Lappenverluste auf (2,4 %). In der Gruppe 2 (1x0,4ml) wurden 19 Patienten (15,1 %) aufgrund von Gefäßkomplikationen revidiert. Es traten insgesamt 3 Lappenverluste auf (2,4 %). Im Detail fanden sich im Vergleich zwischen Gruppe 1 vs. 2: 7 (5,7 %) vs. 9 (7,1 %) Nachblutungen, 1 (0,8 %) vs. 7 (5,6 %) arterielle und 2 (1,6 %) vs. 3 (2,4 %) venöse Thrombosen sowie 2 (1,6 %) vs. 0 (0 %) kombinierte arterielle und venöse Thrombosen.

Fazit: Die vorliegende Studie demonstriert die Überlegenheit der zweifachen, täglichen Verabreichung von Clexane 0,4 ml in der postoperativen Phase bei freien Lappenplastiken zur Reduktion des gesamten Komplikationsrisikos und der thrombotischen Ereignisse insbesondere bei arteriellen Thrombosen bei geringfügig verändertem Nachblutunsrisiko. Regelmäßige NMH Tests könnten bei der zweimal-tägigen Applikationen eine zu hohe semitherapeutische Dosis kontrollieren und dabei den Wirkungsabfall der einmaltäglichen Gabe auszugleichen.

Fall 1:

68 Jahre alter Patient mit Z.n. drittgradig offener OSG-Fraktur und ausgedehntem Weichteilschaden. Nach initial frustraner freier Lappenplastik konnte eine erfolgreiche Defektdeckung durch die Anlage eines AV Loopes in Kombination mit einer zweiten freien Lappenplastik erreicht werden.
Bei suffizienter Weichteildeckung präsentierte sich ein prolongierter Verlauf bei Calcaneusosteitis. Multiple septische Operationen waren bis zur Infektsanierung und definitiven Arthrodese notwendig. Nach 3 Jahren zeigte sich die Lappenplastik persistierend voluminös mit der ständigen Notwendigkeit einer speziellen orthopädischen Schuhversorgung.
Demnach wurde eine chirurgische Lappenausdünnung angestrebt. Durch ständige intraoperative angiographische Kontrolle, zur Schonung der Lappengefäße bei komplexer Gefäßanatomie nach Anlage eines AV-Loops, konnte eine erfolgreiche chirurgische Lappenausdünnung erreicht werden.

Fall 2:

46 Jahre alter Patient mit erfolgreich durchgeführter freier fasziokutaner ALT-Lappenplastik zur Defektdeckung am linken OSG nach Empyem auf dem Boden eines Diab. Fußsyndromes mit Charcot Fuß. Postoperativ zeigte sich eine voluminöse Lappenplastik, welche im weiteren Verlauf nach Randomisierung geplant ausgedünnt werden sollte. Es erfolgte die frühzeitige Wiedervorstellung des Patienten mit ausgedehnter abszedierender Infektion im Bereich der Lappenplastik.
Es folgte eine operative Nekrosektomie mit partieller Lappenresektion.
Bei unklaren Randomisierungsverhältnissen der Lappenplastik und erneutem Weichteildefekt erfolgte eine Lappenausdünnung durch radikale Liposuktion im Rahmen einer Hybrid-Operation unter ständiger angiographischer Kontrolle. Hierdurch konnten die Lappengefäße erneut erfolgreich geschont, der Lappen ausgedünnt sowie eine erfolgreiche Defektdeckung erreicht werden.

Diese Fallbeispiele zeigen, dass mithilfe der intraoperativen angiografischen Darstellung der Lappengefäße eine sichere und kontrollierte Lappenausdünnung auch bei komplexer Fallkonstellation frühzeitig durchgeführt werden kann.

Ziel Wir diskutieren die Behandlung eines 33-jährigen männlichen Patienten, der aufgrund einer nekrotisierenden Fasziitis eine Zerstörung von 40% der Gesamtkörperoberfläche littt, sowie einer 59-jährigen weiblichen Patientin mit einem Defekt von 20% der Gesamtkörperoberfläche gleicher Genese. Die derzeit propagierten Techniken zur Rekonstruktion nach nekrotisierender Fasziitis sind entweder ein lokaler Lappen, ein freier Lappen oder Spalthauttransplantate. Andere Optionen umfassen die Verwendung von subdermalem synthetischem Material (Integra, Matriderm oder BTM/Novosorb). Methoden Wir behandelnden einen 33-jährigen männlichen Patienten mit einem, aufgrund einer nekrotisierenden Fasziitis mit Streptokokkus pyogenes entstandenen, Defektes am vorderen und hinteren Rumpf, der insgesamt40% der Gesamtkörperoberfläche betraf. Zunächst führten wir mehrere Débridements durch, um ein sauberes Wundbett zu erreichen. Bakterienproben wurden isoliert, und eine empirische Antibiotikatherapie wurde begonnen. Der Patient wurde weiterhin vom Intensivpflegepersonal behandelt. Nach Erreichen eines sauberen Wundbetts führten wir eine Rekonstruktion mit BTM (Novosorb) durch und nach dessen vollständiger Einheilung eine Spalthauttransplantaten. Andererseits behandelten wir eine 59-jährige weibliche Patientin, die unter einem Defekt von etwa 20% der Gesamtkörperoberfläche des linken Ober- und Unterschenkels, ebenfalls aufgrund einer nekrotisierenden Fasziitis mit Streptokokken pyogenes, litt. Nach mehreren Débridements und medizinischer Stabilisierung durch das Intensivpflegepersonal führten wir erneut eine Rekonstruktion mit BTM (Novosorb) und Spalthauttransplantaten durch. Ergebnisse Das Endergebnis zeigte sehr gut integrierte Spalthauttransplantate ohne Anzeichen von Wunddehiszenz oder anhaltender Infektion. Bei dem 33-jährigen männlichen Patienten erreichten wir eine Anwuchsraten der Spalthauttransplantate von 95% und bei der 59-jährigen weiblichen Patientin eine Anwuchsraten von knapp unter 100%. Schlussfolgerungen In der Literatur werden verschiedene Techniken zur Defektdeckung nach nekrotisierenden Weichteilinfektionen beschrieben, entweder unter Verwendung eines lokalen Lappens, eines freien Lappens oder von Hauttransplantaten. In unseren Fällen verwendeten wir, aufgrund der großen betroffenen Gesamtkörperoberfläche, zunächst subdermales synthetisches Material (BTM/Novosorb) gefolgt von Spalthauttransplantationen. Unsere Ergebnisse zeigten gut integrierte Spalthauttransplantate von etwa 95-100%, sodass wir in Novosorb eine gute Alternative zu den üblichen Techniken zur Deckung eines Defekts nach nekrotisierender Fasziitis sehen.

Hintergrund:

Bei freien Lappenrekonstruktionen der unteren Extremitäten, deren primäres Ziel ein aufrechter Gang ist, muss sich die anfängliche fragile Lappenperfusion zunächst an die orthostatische Belastung der Mobilisierung anpassen, was den Rehabilitationsfortschritt verlangsamt. Bisher fehlen aktive Maßnahmen zur Beschleunigung dieses Lappentrainingsprozesses. Die Remote ischemic conditioning (RIC) verbessert die Mikrozirkulation, es ist jedoch wenig über ihre Auswirkungen auf orthostatische Perfusionsänderungen bekannt. Diese Studie untersucht daher den Einfluss von RIC auf Veränderungen der Hautperfusion und der zentralen Hämodynamik unter orthostatischer Belastung.

Material und Methodik:

Zwanzig gesunde Probanden wurden standardisiert auf einem Kipptisch mobilisiert, um eine orthostatische Belastung zu simulieren. Bei jedem Probanden wurde ein Zyklus ohne RIC durchgeführt, gefolgt von einem weiteren Zyklus mit Konditionierung nach 24 Stunden. RIC umfasste drei Zyklen von 10 Minuten Ischämie und 10 Minuten Reperfusion durch ein pneumatisches Tourniquet am Oberarm. Die kutane Mikrozirkulation wurde kontinuierlich durch kombinierte Laser-Doppler-Flowmetrie und Remissionsspektroskopie am anterolateralen Oberschenkel beurteilt. Hämodynamische Parameter wurden mittels nichtinvasiver kontinuierlicher Fingerblutdruckmessung gemessen.

Resultate:

RIC-Messungen zeigten eine geringere Abnahme des Blutflusses und der Sauerstoffsättigung des Gewebes unter orthostatischer Belastung und einen größeren relativen Hämoglobin-Anstieg als bei Kontrollmessungen. Was die Veränderungen vom Ausgangswert bis zur Erholung betrifft, so war der Blutfluss bei den RIC-Messungen erhöht und bei den Kontrollmessungen verringert.
Sauerstoffsättigung und relatives Hämoglobin zeigten auch größere Anstiege bei den RIC-Messungen.

RIC-Messungen wiesen einen stärkeren Anstieg aller Blutdruckparameter im Vergleich zu Kontrollmessungen unter orthostatischer Belastung und unter Berücksichtigung der Veränderungen vom Ausgangswert bis zur Erholung.

Conclusio:

RIC kann einen höheren orthostatischen Widerstand der Hautperfusion und eine Stabilisierung der Hämodynamik unter orthostatischer Belastung erreichen. Diese Studie zeigt das Potenzial von RIC, das progressive Lappentraining zu unterstützen und eine frühere vollständige Mobilisierung von Patienten zu erreichen.

Einleitung: Die kutane chronische Graft-versus-Host-Krankheit (cGvHD) stellt eine komplexe Komplikation nach allogener Stammzelltransplantation dar. Wenn systemische Therapien nicht wirken, werden oft operative Eingriffe in Betracht gezogen. Eine Möglichkeit zur Behandlung von Ulcerationen bietet die allogene Spalthauttransplantation. In dieser Studie untersuchten wir Deckungs- bzw. Behandlungsalternativen in Form von allogener Amnionmembran, allogenen Lipotransfer und xenogener Deckung mittels Keracis Matrix.

Material und Methodik: Wir analysierten die Anwendung und Ergebnisse von humaner Amnionmembran (n=3) und xenogenen Material (Keracis, n=1) zur Deckung von Ulcerationen bzw. allogenen Lipotransfer (n=2) zur Injektion in Ulcerationen bei Patienten mit cGvHD. Die Bewertung erfolgte anhand des Wundverschlusses, der Schmerzreduktion, der Verringerung lokaler Infektionen und der Anzahl der notwendigen Verbandswechsel und Wundkontrollen. Die Nachtuntersuchung erfolgte regelmäßig jeweils 6 Monate.

Ergebnisse: Bei allen Patienten (5/5) führte die Behandlung zu einer Schmerzreduktion. Die Wundgröße verringerte sich bei allen Ulcerationen (5/5). Bei 2/5 der Patienten kam es nach Anwendung von allogenem Material zu einem vollständigen Wundverschluss, ohne weitere Verbandswechsel erforderlich zu machen. Bei 4/5 der Patienten traten keine weiteren lokalen Infektionen während des Untersuchungszeitraumes auf.

Hautweichteildefekte der unteren Extremität sind, insbesondere bei Patienten mit höhergradiger peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK), schwierig zu behandeln. Defektdeckungen mittels lokaler oder freier Lappenplastiken stellen sich aufgrund der eingeschränkten Gefäßversorgung als Herausforderung dar.
Der folgende Fallbericht beschreibt die erfolgreiche Anwendung von Integra® (Integra LifeSciences Corporation, Plainsboro, New Jersey, United States) bei der Defektdeckung eines ausgeprägten Hautweichteildefektes der linken Ferse mit freiliegendem Calcaneus sowie begleitender Osteomyelitis bei einem 69-jährigen Patienten. Dieser war auf dem Boden einer hochgradigen pAVK sowie eines diabetischen Fußsyndroms entstanden. Nach multiplen, frustranen gefäßchirurgischen Interventionen wurde ex domo die Indikation zur Unterschenkelamputation gestellt, weswegen sich der Patient in unserer Abteilung vorstellte.

Nach mehrfachen allschichtigen Debridements und Konditionierung der Wunde mittels Vakuumtherapie konnte Integra® als Dermisersatz auf den Calcaneus aufgebracht werden. Sekundär erfolgte die Defektdeckung mittels Spalthauttransplantation. Anhand dieses Falles kann aufgezeigt werden, welchen Stellenwert Integra in der Rekonstruktiven Chirurgie bei Patienten mit pAVK und lappenpflichtigen Defekten an der unteren Extremität einnehmen kann.

Zur Planung gestielter oder freier Perforator-Lappenplastiken spielt die präoperative Bildgebung für die Auswahl eines geeigneten Perforators eine entscheidende Rolle. Für die Wahl eines Perforators ist nicht nur dessen Kaliber sondern auch der intramuskuläre bzw. interseptale Verlauf, der Ort des Fasziendurchtrittes sowie der epifasziale Verlauf innerhalb des Fettgewebes entscheidend. Die Kenntnis über die Lage und den Verlauf der Perforatoren vor einer geplanten Lappenplastik ist essentiell für die operative Planung und insbesondere für das intraoperative Aufsuchen und für die Präparation der Perforatoren. Dies hat zu einer Erhöhung der Patientensicherheit und der Lappenüberlebensrate sowie zu einer Reduktion der Operationszeit geführt. Im Laufe der letzten Jahre haben sich verschiedene Untersuchungsmodalitäten, wie die farbkodierte Duplexsonographie, Kontrastmittel MRT oder das Dyna-CT zur präoperativen Darstellung und Markierung von Perforatoren, jede mit individuellen Vor- und Nachteilen, etabliert.

Das TOF-MRT stellt ein vielversprechendes alternatives Verfahren zur Darstellung dieser klinisch relevanten Perforatoren dar. Sie bietet neben einer potentiell verbesserten Darstellbarkeit der Perforatoren auch die Möglichkeit der Bildakquise ohne die Anwendung von ionisierenden Röntgenstrahlen oder den Einsatz von Kontrastmittel. Dieses Verfahren basiert auf der Verschiebung des Blutes im Rahmen des Blutflusses in Bezug auf eine Anregungsregion. Die Kombination von statischer Materialunterdrückung und Projektionsbildgebung bietet die Möglichkeit der Flusssensibilisierung und ermöglicht somit die Darstellung von Blutgefäßen im Millimeterbereich ohne Gabe von Kontrastmittel. Vereinfacht formuliert nutzt das TOF-MRT die Tatsache aus, dass sich ungesättigtes, frisch in Gewebe einfließendes Blut gegenüber dem zuvor durch Anregungspulse aufgesättigten Umgebungsgewebe abhebt und dieser Kontrast sichtbar gemacht werden kann.

Vor einer Perforator Lappenplastik erfolgt nach Ausschluss von Kontraindikationen ein TOF-MRT der gewünschten Region. Als Referenzpunkt werden 2 Markierungen mittels Fischöl Kapseln angebracht. Nach TOF-MRT Durchführung erfolgt anhand des Bilddatensatzes die Auswahl geeigneter Perforatoren. Es werden sodann die jeweiligen Fasziendurchtrittspunkte bestimmt und deren Koordinaten anhand der zuvor definierten Referenzpunkte an der Körperoberfläche bestimmt. Im Anschluss werden die Koordinaten auf den/die Patienten/in übertragen und so der Fasziendurchtrittspunkt an der Hautoberfläche markiert. Diese Modalität konnte in den ersten Untersuchungen bereits eine hohe Übereinstimmung mit dem intraoperativen Befund erzielen. Die Technik hat das Potential einer individualisierten und detaillierten präoperativen Planung und ist ohne Verwendung ionisierender Strahlung oder Kontrastmittel eine risikoärmere Alternative zum Dyna-CT und zudem Untersucher-unabhängiger als die farbkodierte Duplexsonographie.

Einleitung

Die Rekonstruktion an der unteren Extremität spielt eine entscheidende Rolle für den Gliedmaßen- und Funktionserhalt, sowie die Verbesserung der Lebensqualität bei Patienten mit kombinierten Knochen- und Weichteildefekten.^1-4 Bei diesen Verletzungen kann das Trauma in der Verletzungszone zu perivaskulären Entzündungen, Fibrosen, Gefäßspasmen und venösen Komplikationen führen.^5,6 Dies resultiert bei ausgeprägten Traumata und insbesondere bei polytraumatisierten Patienten in einer erhöhten Morbidität und kann im Rahmen der mikrochirurgischen Rekonstruktion in vermehrten venösen Komplikationen münden.^7,8 Anhand von drei Fallbeispielen werden mikrochirurgische Lösungsoptionen bei Patienten mit traumatisch venös kompromittierter Extremität dargestellt.

Material und Methoden

Im Zeitraum von Juli bis November 2023 erfolgte die freie lappenplastische Rekonstruktion von ausgeprägten Hautweichteildefekten der unteren Extremität bei 3 Polytraumapatienten mit mehretagigen Unterschenkelfrakturen, bei denen ein mikrochirurgischer Anschluss in der Traumazone unumgänglich war. Die Betreuung der Fälle erfolgte interdisziplinär, das rekonstruktive Procedere wurde im Rahmen eines Extremitätenboards festgelegt.

Ergebnisse:

Bei drei Männern wurden schwere, offene Tibiafrakturen in Kombination mit ausgedehnten Weichteildefekten und multiplen weiteren Frakturen behandelt. Dies führte in allen Fällen zu einer verzögerten mikrochirurgischen Rekonstruktion. Bei Patient A (47 Jahre) erfolgte 23 Tage posttraumatisch eine Unterschenkel-Rekonstruktion mittels freier VRAM-Plastik. Aufgrund einer venösen Stase im tiefen Venensystem kam es im Verlauf zu einem Lappenverlust. Ein weiterer Patient B (64 Jahre) wurde bei einem ausgedehnten Defekt am proximalen Unterschenkel an Tag 30 mittels einer kombinierten Latissimus-/Parascapularlappenplastik behandelt, die an einen AV-Loop angeschlossen wurde, weil sich eine traumatische Läsion der Arteria und Vena poplitea mit konsekutiver Thrombose der tiefen Venen zeigte. Patient C (41 Jahre) erlitt eine Granatsplitterverletzung am rechten Knie, ebenfalls mit traumatischer Verletzung der Arteria poplitea. Er erhielt 208 Tage nach dem Trauma eine Rekonstruktion mit einer Latissimus dorsi-Lappenplastik mit zusätzlicher arterio-arterieller Bypass Anlage.

Diskussion

Bei allen drei Patienten bestanden schwere Verletzungen im Bereich des Knies, mit erhöhtem Risiko für venöse Komplikationen aufgrund einer Läsion der Vena poplitea. Dies führte zu einem erschwerten venösen Anschluss bei einem thrombosierten tiefen Venensystem. Dies entspricht Godina‘s Beobachtungen, dass eine zeitlich verzögerte Rekonstruktion zu entzündlichen und fibrotischen Veränderungen mit konsekutiv venösen Komplikationen führen kann. Leider waren diese Verzögerungen bei den Patienten aufgrund der Begleitverletzungen nicht zu vermeiden, sodass entsprechende Komplikationen antizipiert werden mussten. In einem Fall erfolgte eine Anastomose distal der Verletzungszone, was in einem Lappenverlust resultierte. Ein Anschluss weiter proximal führte bei den anderen Patienten zu einem unauffälligen postoperativen Verlauf mit erfolgreichem Extremitätenerhalt. Letzterer kann oft nur durch die Anlage von AV-Loops oder gefäßchirurgischen Bypässen im Rahmen eines multidisziplinären Vorgehens realisiert werden.⁶ Die gesamte Planung sollte in multidisziplinären Extremitätenboards erfolgen.

Literaturverzeichnis:

1 Pederson, W. C. & Grome, L. Microsurgical Reconstruction of the Lower Extremity. Semin Plast Surg 33, 54-58, doi:10.1055/s-0039-1677878 (2019).

2 Redett, R. J., Robertson, B. C., Chang, B., Girotto, J. & Vaughan, T. Limb salvage of lower-extremity wounds using free gracilis muscle reconstruction. Plast Reconstr Surg 106, 1507-1513, doi:10.1097/00006534-200012000-00010 (2000).

3 Wong, F. K. et al. Secondary Surgery after Lower Extremity Free Flap Reconstruction. Plast Reconstr Surg 152, 1118-1124, doi:10.1097/PRS.0000000000010403 (2023).

4 Philandrianos, C. et al. Soft Tissue Coverage in Distal Lower Extremity Open Fractures: Comparison of Free Anterolateral Thigh and Free Latissimus Dorsi Flaps. J Reconstr Microsurg 34, 121-129, doi:10.1055/s-0037-1607323 (2018).

5 Isenberg, J. S. & Sherman, R. Zone of injury: a valid concept in microvascular reconstruction of the traumatized lower limb? Ann Plast Surg 36, 270-272, doi:10.1097/00000637-199603000-00007 (1996).

6 Godina, M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg 78, 285-292, doi:10.1097/00006534-198609000-00001 (1986).

7 Yazar, S., Lin, C. H. & Wei, F. C. One-stage reconstruction of composite bone and soft-tissue defects in traumatic lower extremities. Plast Reconstr Surg 114, 1457-1466, doi:10.1097/01.prs.0000138811.88807.65 (2004).

8 Winkler, D., Goudie, S. T. & Court-Brown, C. M. The changing epidemiology of open fractures in vehicle occupants, pedestrians, motorcyclists and cyclists. Injury 49, 208-212, doi:10.1016/j.injury.2017.11.009 (2018).

Die Penisamputation stellt aufgrund ihrer erheblichen physischen und psychischen Auswirkungen einen seltenen, aber anspruchsvollen Notfall dar. Zumeist sind diese traumatisch selbst verschuldet. Eine Literaturrecherche von 1996 bis 2007 ergab, dass nur 37,5 % der Fälle erfolgreich replantiert wurden. Obwohl es mehrere Berichte über erfolgreiche Penisreplantation gibt, sind die Ursachen für ein Scheitern kaum bekannt. Da für diese Art von Verletzung nur begrenzte Informationen zur Verfügung stehen, stellen diese eine große Herausforderung für das interdisziplinäre Replantationsteam aus Plastischen Chirurgen und Urologen dar, die üblicherweise nur über wenig bis keine Erfahrung bei der tatsächlichen Durchführung einer Penis-Replantation verfügen. Ein adäquates chirurgisches Vorgehen ist von essentieller Bedeutung für den Erfolg. Basierend auf einem erfolgreichen Fall einer Penisreplantation, die 30 Stunden nach der Amputation durchgeführt wurde, werden eine Schritt-für-Schritt-Anleitung für die erfolgreiche Durchführung einer Penisreplantation, Empfehlungen zur postoperativen Nachbehandlung und zum Komplikationsmanagement sowie zur Perfusionskontrolle mit der Hyperspektralkamera TIVITA gegeben.

Einleitung: Thermomechanische Kombinationsverletzungen als Kombination von mechanischem Trauma und Verbrennungen treten vorwiegend im Zuge von Verkehrsunfällen oder Explosionen auf. Das thermomechanische Kombinationstrauma ist eine seltene Verletzung, wodurch es wenig standardisierte Behandlungsabläufe gibt. Die interdisziplinäre Behandlungsplanung, ihre Fallstricke und die Verläufe nach solch komplexen Verletzungen werden anhand mehrerer Fallbeispiele aufgearbeitet.

Methodik: Die Versorgung von Patienten mit thermomechanischem Kombinationstrauma sollte in Kliniken mit angeschlossenem Verbrennungs- und Traumazentrum erfolgen.

Im Rahmen der Erstversorgung erfolgt die Aufarbeitung der Verletzungen gemäß ATLS-Standard, woraufhin sich die verbrennungsspezifische Aufnahme mit Sichtung der Verbrennungswunden, Dermabrasion und Verbandsversorgung anschließt.

Parallel erfolgt die intensivmedizinische Stabilisierung und Versorgung der Patienten.

Unmittelbar erfolgt dann eine interdisziplinäre Behandlungsplanung. Bei lebensbedrohlichen Verletzungen wie Thorax- oder Bauchtrauma ist eine primäre operative Maßnahme erforderlich. Im Falle von Verbrennungen über Frakturen ist innerhalb von 24 Stunden von einer signifikanten bakteriellen Wundbesiedelung auszugehen, sodass eine definitive osteosynthetische Behandlung entweder vorher erfolgen sollte oder erst nach Abheilung der Verbrennungswunden erfolgen kann.

Externe Fixierungen im Sinne einer damage control surgery sind somit zu vermeiden, da sie mit einer hohen Rate an Wund- und Knocheninfekten einhergehen. Die Zielsetzung ist eine möglichst umfassende total early care mit interner Fixierung aller Frakturen unter verbrannten Arealen.

Ist dies erfolgt, kann im weiteren Verlauf nach entsprechender Demarkierung der nekrotischen Hautanteile die verbrennungschirurgische Behandlung erfolgen.

Diskussion: Die erfolgreiche Behandlung thermomechanischer Kombinationsverletzungen mit begleitenden Frakturen bedingt eine enge Abstimmung zwischen Intensivmedizin, Unfallchirurgie und Plastischer Chirurgie. Diese ist oft nur in spezialisierten Zentren möglich, wo mithilfe von total early care Konzepten auch komplexe Verletzungsmuster erfolgreich behandelt werden können.

Oftmals erfolgt jedoch auch außerhalb verbrennungsmedizinisch erfahrener Zentren eine Akutbehandlung von Frakturen, sodass nach Anlage externer Fixateure und später Zuverlegung, aber auch bei allschichtigen Verbrennungen, die bis auf den Knochen reichen, alternative Behandlungskonzepte erarbeitet werden müssen, um einen Extremitätenerhalt zu gewährleisten und langfristig infektbedingte Komplikationen zu vermeiden.

Hintergrund:

Verletzungen des N. accessorius führen durch eine Lähmung des M. trapezius zu einer erheblichen Funktionsstörung der Schulter. Die Scapula verliert die Abstützung an der Brustwand und es kommt zu Einschränkungen der Abduktion, Elevation und Außenrotation im Schultergelenk. Die Instabilität des Schultergürtels durch die Störung der Dynamik des Scapulothorakalgelenks und dessen Zusammenspiels mit dem Glenohumeralgelenk und dem Akromioklavikulargelenk führt außerdem häufig zu einem Schulter-Impingement-Syndrom, Schmerzen und einer teilweisen oder vollständigen Ruptur der Rotatorenmanschette. Der von Elhassan beschriebene Transfer der Sehnen des M. levator scapulae und der Mm. rhomboidei als modifizierte Variante des klassischen Eden-Lange-Transfers bezweckt eine Stabilisierung des Schultergelenks sowie die Rekonstruktion der Funktion des M. trapezius mit dem Ziel der Schmerzreduktion und Wiederherstellung der Schulterfunktion bei Patienten mit symptomatischer Plegie des M. trapezius.

Material und Methoden:

Es wird der Fall eines 62jährigen Patienten präsentiert, bei dem im Rahmen einer Neck Dissection aufgrund eines Oropharynxkarzinoms auswärtig eine Resektion des N. accessorius links erfolgt war. Der Patient stellte sich 6 Monate postoperativ in unserer interdisziplinären Sprechstunde für Nervenverletzungen vor. Hier zeigte sich neben einer Scapula alata und einem Schultertiefstand links eine vollständige Atrophie aller Anteile des M. trapezius links. Die Abduktion im linken Schultergelenk gelang aktiv lediglich bis 50°, die Anteversion bis 100°. Die Rotation der Scapula beim Versuch der Abduktion im linken Schultergelenk zeigte sich höchstgradig eingeschränkt. Wir empfahlen einen Dreifach-Sehnentransfer, wofür sich der Patient schließlich 6 Monate nach initialer Vorstellung in unserer Sprechstunde entschied. Die Operation wurde schließlich insgesamt 18 Monate nach der Neck Dissection durchgeführt. Hier erfolgte der Transfer des M. levator scapulae und des M. rhomboideus minor an die Spina scapulae sowie des M. rhomboideus major an den medialen Rand der Spina scapulae.

Resultate:

Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Die linke Schulter des Patienten wurde postoperativ für 8 Wochen in einem Schulterabduktionskissen in 70° Abduktion und 30° Außenrotation ruhiggestellt und 16 Wochen postoperativ zur Aufbelastung freigegeben. Der Patient stellte sich zuletzt 6 Monate postoperativ zur Verlaufskontrolle in unserer Sprechstunde vor. Zu diesem Zeitpunkt gelang die Elevation im linken Schultergelenk aktiv bis 170°, die Anteversion bis 140°. Es zeigte sich außerdem nun wieder eine physiologische Rotation der linken Scapula.

Diskussion:

Anhand des präsentierten Falls lässt sich verdeutlichen, dass der Dreifach-Sehnentransfer in der von Elhassan beschrieben Technik eine erfolgreiche Option darstellt, um eine in Folge einer Verletzung des N. accessorius bestehende Scapula alata zu adressieren. Neben einer erheblichen Verbesserung der Beweglichkeit im Schultergelenk lassen sich auch Folgeschäden der Nervenverletzung wie Verspannungen und ein Impingement-Syndrom der Schulter dadurch behandeln beziehungsweise verhindern.

Sepsis bis Bionik, das alles bietet plastische Chirurgie - Ein Casereport.

Emily Lerchbaumer, ¹ Johannes Heinzel¹, Cosima Prahm¹, Henrik Lauer¹, Jonas Kolbenschlag^1, Adrien Daigeler¹

¹Klink für Hand-, Plastische, Rekonstruktive und Verbrennungschirurgie, BG Unfallklinik Tübingen, Eberhard Karls Universität Tübingen; ELerchbaumer@bgu-tuebingen.de

Hintergrund:

A-Streptokokken sind Bakterien, welche sich durch ihr Hämolyseverhalten auszeichnen und bei invasiven, schweren Infektionen sind 30-60% der Fälle mit einem signifikant erhöhten Sterblichkeitsrisiko vergesellschaftet.

Bei ausgeprägter Sepsis mit Multiorganversagen wird eine intensivmedizinsiche Versorgung des Patienten / der Patientin notwendig und ggf. eine Forcierung der Therapie mittels lebenserhaltenden Verfahren, wie beispielweise der ECMO Therapie, durchgeführt. Hierunter muss bei erhöhtem Vasopressinbedarf eine stetige Reevalution erfolgen, um ggf. Nekrosen der Akren und/oder gesamten Extremitäten vorzubeugen. Sollte dies nicht gelingen, muss eine gezielte Adressierung der Konsequenzen sowie eine rasche operative Planung inkl. der weiteren funktionellen Rehabilitation erfolgen.

Material und Methoden:

Es wird der Fall eines 39-jährigen Patienten präsentiert, der sich bei seinen Kleinkindern, welche eine aktive Scharlachinfektion durchmachten, infizierte. Es zeigte sich ein fulminanter Verlauf mit Streptokokken A Sepsis mit rapider AZ-Verschlechterung bis hin zum Multiorganversagen. Der Patient wurde ECMO-pflichtig und zeigte einen erhöhten Vasopressinbedarf. Unter genannter Therapie erlitt der Patient ausgedehnte, allschichtige Nekrosen aller 4 Extremitäten. Im Verlauf wurde der Patient nach initialer Kreislaufstabilisierung zunächst zur Durchführung multilokaler Amputationen an unserer Klinik aufgenommen und schlussendlich mit Prothesen versorgt.

Resultate:

Der postoperative Verlauf gestaltete sich weitestgehend komplikationslos. Die Stümpfe der oberen Extremitäten (Oberarm links, Unterarm rechts) wurden zunächst mit täglichen Verbandswechseln versorgt und im zeitlichen Verlauf elastisch gewickelt. Derzeit befindet sich der Patient in der Planung der bionischen Prothesenversorgung.

Die unteren Extremitäten beidseits zeigten nach den Knieexartikulationen noch Haut-/ Weichteildefekte und mussten erneut operativ mittels Debridements und Hauttransplantationen versorgt werden. Im zeitlichen Verlauf wird hier ebenso eine prothetische Versorgung, ggf. mit Durchführung von Osseointegration, durchgeführt.

Diskussion:

Anhand des präsentierten Falls lässt sich einerseits die Bandbreite der Rekonstruktiv-Plastischen Chirurgie sowie die Herausforderungen und Ansprüche eines multidisziplinären Casus aufzeigen.

Neben dem zunächst im Vordergrund befindlichen Überleben des Patienten mittels intensivmedizinischer Betreuung, besteht der nächste Schritt in der operativen Versorgung inkl. Planung der funktionellen Rehabilitation. Zudem zeigt der Fallbericht eindrücklich die Notwendigkeit einer multidisziplinären Zusammenarbeit von plastischer Chirurgie, Intensivmedizin, Physiotherapie, PsychologInnen und nicht zuletzt der Bionik.

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