Veranstaltungsprogramm

FFS oder aus dem englischen Facial Feminization Surgery ist eine Kombination aus verschiedenen rekonstruktiven und ästhetischen Operationen, die zur Folge die dauerhafte Veränderung bestimmter typisch männlicher Gesichtsmerkmale haben.

Die anatomischen Unterschiede zwischen dem männlichen und weiblichen Gesicht werden typischerweise in 3 Gruppen aufgeteilt: obere, mittlere und untere Gesichtsdrittel.

Die Form und Aussehen des oberen Gesichtsdrittels oder die Stirn-Partie sind häufig entscheidend für unsere Wahrnehmung, ob es sich um eine männliche oder weibliche Person handelt.

Dazu zählen bei Männern ein höherer, eher „M-förmiger“ Haaransatz, der sich im Alter sogar weiter verändern kann, im Kontrast zu dem eher runden, bogenförmigen Haaransatz bei Frauen. Die männlichen Augenbrauen befinden sich direkt am Orbitarand oder knapp unterhalb und sind wesentlich dicker im Vergleich zu höher platzierten, runderen und dünneren Augenbrauen bei Frauen. Diese Unterschiede sind zum Teil auf die knöchernen Strukturen zurückzuführen. Bei Männern ist der Augenbrauenwulst einer der deutlichsten Merkmale in diesem Bereich. Bei Frauen ist dieser kaum oder minimal ausgebildet.

Im mittleren Gesichtsdrittel wiederum haben die Wangen und die Nase eine große Bedeutung. Die weiblichen Wangen sind voller und stehen hervor, während die männlichen in der Regel deutlich flacher sind.

Die männliche Nase ist insgesamt deutlich größer und gröber gebaut als bei Frauen. Zudem haben die Nasen unterschiedliche Winkelungen. Die Winkel zwischen Nase und Oberlippe sowie Nasenrücken und Stirn sind bei der männlichen Nase spitzer. Bei der weiblichen ca. 5°- 15° flacher.

Das untere Gesichtsdrittel wird von dem Unterkiefer dominiert, der zum großen Teil die Form des Gesichtes gibt. Der männliche Kieferwinkel ist quadratisch in Form und hat stark ausgeprägte Ecken im Vergleich zu einer eher zarteren und runderen Struktur bei Frauen.

Das männliche Kinn ist ebenso breiter und eckiger. Bei Frauen ist dieses eher spitzzulaufend. Dazu sind die Lippen eines Mannes in der Regel dünner und länger als die einer Frau.

Die detaillierte Kenntnis all dieser Unterschiede ist entscheidend für eine harmonische Korrektur und Restrukturierung sowohl des Knochens als auch des Weichteilmantels des Gesichtes bei Mann zu Frau transgender Patienten.

Das Gesicht hat eine zentrale Rolle für das Passing und soziale Leben der Patientinnen.

Wir präsentieren die Möglichkeiten der modernen ästhetischen kraniofazialen Chirurgie.

Zusätzlich zu der Position der Augenbrauen und der Form/ Höhe des Haaransatzes, repräsentieren die Stirnwulst und die Orbitabögen das zentrale Thema im oberen Gesichtsdrittel. Zur Korrektur bestehen mehrere Möglichkeiten wie das Abschleifen- Typ 1 Korrektur, die Verwendung von Knochenzement zur Modelierung der Stirnform- Typ 2 Korrektur und die sogenannte Typ 3 Korrektur. Die am häufigsten verwendete Technik ist die Typ 3 Korrektur. Bei dieser Technik wird die Tabula ext. der Stirnnebenhöhle entfernt, ummodelliert und erneut eingesetzt. Diese Methode bringt die deutlichsten und effektivsten Ergebnisse. Diese wird in mehr als 95% der Fälle angewendet.

Im mittleren Gesichtsdrittel sind die wichtigsten Merkmale die Nase und die Wangen.

Zur Korrektur der Nase wird eine feminisierende Rhinoplastik empfohlen. Zur Augmentation der Wangen werden entweder Wangenimplantate oder Lipofilling eingesetzt.

Eine sehr wichtige Bedeutung hat auch das untere Drittel des Gesichtes. Hier werden drei Bereiche unterschieden: Kinn, Kiefer und Oberlippe.

Im Kinnbereich wird am häufigsten eine 3D gleitende Kinnplastik angewendet. Mit dieser Technik ist es uns möglich, die Form, Größe und Position des Kinns anzupassen.

Im Bereich des Kiefers werden je nach Bedarf verschiedene Techniken angewendet- V-Line-Surgery, Kieferwinkelresektionen, laterale Kortikotomien.

Zur Korrektur der Oberlippe werden Lip-Lifts sowie Lipofillings eingesetzt.

Mit Hilfe der Gesichtsfeminisierung ist es uns möglich die Lebensqualität und Passing der Patientinnen deutlich zu verbessern.

Die Zahl an chirurgischen Eingriffen aufgrund einer Geschlechtsdysphorie nehmen kontinuierlich zu. Dabei ist die Mastektomie bei Frau-zu-Mann Transsexualität und bei non-binären Personen der meistdurchgeführte Eingriff. Jedoch unterscheiden sich die operativen Techniken und die Schnittführung deutlich von denen aus der Mammachirurgie bei Frauen. Platzierung der Narben und serielle Eingriffe um narbensparende Resultate zu erzielen sind dabei ebenso wichtig wie die Vorbereitung der späteren Phalloplastik durch simultane Transplantation der gewonnen Haut zur Harnröhrenkonstruktion.

In diesem Vortag werden eine Übersicht der Techniken, Daten zum ästhetischen Ideal bei Frau-zu-Mann Transsexualität vorgestellt und die Indikationsstellung bezüglich der idealen Operationstechnik je nach Brustmorphologie zur Diskussion gestellt.

Insbesondere in den letzten Jahren hat die Nachfrage hinsichtlich geschlechtsangleichender Operationen, wie der Mastektomie, deutlich zugenommen. Im Jahr 2023 haben wir in unserer Klink insgesamt 298 Mastektomien durchgeführt. Verglichen mit den Vorjahren verzeichneten wir einen stetigen Anstieg von ca. 8% pro Jahr. Es stehen verschiedene operative Methoden zur Verfügung, um eine maskuline Brustkontur zu erzielen. Wir unterscheiden zwischen der infra- oder periareolären Mastektomie mittels semizirkulärer bzw. zirkulärer Inzision um den Warzenvorhof sowie der spindelförmigen Mastektomie über einen inframammären Zugang mit freier oder gestielter Transposition des Mamillen-Areolen-Komplexes. Aufgrund der Sorge der Patienten vor einer gesellschaftlichen Stigmatisierung äußern diese regelmäßig den Wunsch nach einer narbensparenden Operationstechnik mit der Hoffnung auf ein unauffälliges postoperatives Ergebnis. Dies stellt die Plastische Chirurgie im Hinblick auf die Indikationsstellung vor besondere Herausforderungen.

Die Wahl der Operationsmethode wird neben den anatomischen Gegebenheiten und dem Patientenwunsch maßgeblich durch die subjektive Einschätzung und die Erfahrungswerte des jeweiligen Operateurs bestimmt und ist demnach wenig standardisiert. Es stellt sich somit die Frage welche Messwerte zu welchem Anteil einen Einfluss auf das ästhetische Ergebnis geschlechtsangleichender Mastektomien haben. Es gilt zu ermitteln, inwieweit Parameter wie die Brustmorphologie und -größe, die Position des MAK zur Unterbrustfalte, die Ptose des kaudalen Brustpols, die Position des MAK auf dem Brustkorb, die Laxizität der Haut sowie das Ausmaß der Resektionsfigur Einfluss auf das Operationsergebnis haben.

Im Rahmen einer prospektiven Studie wurden in unserer Klinik insgesamt 200 Patienten präoperativ ausgemessen und das ästhetische Ergebnis wurde 4-6 Monaten nach der Mastektomie evaluiert. Es erfolgte der Vergleich zwischen dem präoperativen Ausgangsbefund, der Wahl der Operationsmethode, dem postoperativen Resultat und der Komplikationsrate einschließlich etwaigen Korrekturoperationen zur Verbesserung des Ergebnisses.

Anhand der ausgewerteten Daten ist es uns gelungen, einen Arbeitsalgorithmus zu kreieren, welcher die Wahl der Operationsmethode in Abhängigkeit von den anatomischen Gegebenheiten klar formuliert. Dies soll insbesondere vor dem Hintergrund steigender Ansprüche hinsichtlich des ästhetischen Ergebnisses dazu beitragen, die Patientenzufriedenheit zu steigern und die Indikationsstellung für den Operateur zu erleichtern.

Hintergrund:

Geschlechtsangleichende Operationen sind ein bedeutender Schritt für den transidenten Patienten auf seinem Weg hin zum gelebten Geschlecht. Für Trans-Männer ist die Mastektomie häufig die erste durchzuführende Operation und hat klinisch deshalb sowohl für die Betroffenen als auch für den Transchirurgen einen hohen Stellenwert. Die Thoraxform, der Jugulum Mamillen Abstand als auch die Lage der Brustwarze müssen hierbei besondere Beachtung erfahren um ein langfristig ein zufriedenstellendes, maskulines Ergebnis zu kreieren.

Wir beschrieben eine neue Technik der Mastektomie mit gestielten Brustwarzen in der wir uns neben dem inferioren Pedikel den anterioren interkostalen Perforatoren bedienen und diese erhalten.

Material und Methoden:

Alle ab dem Jahr 2020 bis 2024 durchgeführten IPPS-Mastektomien wurden retrospektiv untersucht. Wir stellen unsere ersten Erfahrungen, der präoperativen Planung, dem intraoperativen Setting und den ersten Ergebnissen nach 8 Wochen, 6 und 12 Monaten postoperativ vor.

Ergebnisse:

- Es wurden 23 Perforator sparende Mastektomien durchgeführt

- Durchschnittlicher JMA 22,3

- Der maximale Jugulum Mamillen Abstand betrug 24 cm bei einem C Körbchen

- Mamillenverlustrate von 0%

- Die 100% Haptik, Textur der Brustwarze wird angegeben

- Sensibilität in 70% der Patienten wird beschrieben

Schlussfolgerung:

Die gestielte Mastektomie unter Schonung der Perforatoren stellt in selektiven Fällen eine Alternative zu den konventionellen Mastektomietechniken dar.

Hierbei kann, durch Belassen der Perforatoren in der Unterbrustfalte, der inferiore Pedikel sehr dünn gewählt werden, sodass dieser nicht aufträgt, der In- als auch Outflow des Transplantates optimiert wird und die Haptik und Funktion des Mamillen Areolakomplexes als solches intakt bleibt.

Einleitung:

In unserer Klinik führen wir seit 2015 regelhaft geschlechtsangleichende Brusteingriffe bei trans*identen und non*binären Personen durch, momentan ca. 400 Patient:innen pro Jahr. Zunehmend erfolgt die Vorstellung zur Korrektur nach auswärtig durchgeführter Mastektomie, nicht selten mit herausfordernden morphologischen Bedingungen (hypertroph-dehiszente Narben, geringgradig bis kein vorhandener residueller Hautüberschuss, narbige faszienadhärente Verwachsungen, Volumendefizite, Asymmetrie u.a.).

Patient:innen und Methode:

Zur Korrektur einer auswärtig durchgeführten Mastektomie stehen neben der generellen Restmastektomie (z.B. periareolär) bzw. Dermolipektomie, eine erneute konzentrische Nachstraffung, eine Liposuktion eines Volumenplus oder ein Ausgleich eines Volumendefizits durch ein Lipofilling sowie die Kombination aus diesen Verfahren zur Verfügung. Die radikalste Option ist die inframammäre ellipsoide Restmastektomie unter Mitnahme des gesamten voroperierten Areals in Kombination mit einer Brustwarzenneuplatzierung durch eine freie Transplantation.

Ergebnisse:

Im Zeitraum von 2015-2023 erfolgten in unserer Klinik 2312 Mastektomien bei 1156 transmännlichen und non-binären Behandlungssuchenden. Hiervon erfolgten Korrekturoperationen bei 34 auswärtig voroperierten Patient:innen resp. 68 mammae in Form von o.g. Vorgehensweisen. Komplikationen traten in 2 Fällen in Form einer oberflächlichen Wundinfektion auf. Die Patient:innenzufriedenheit war mit 94 % sehr hoch.

Zusammenfassung:

Die Korrektur einer auswärtig durchgeführten stellt nicht selten eine plastisch-chirurgische Herausforderung auf Grund erheblich erschwerter anatomischer Bedingungen sowie emotional-depressiver Verknüpfüng seitens der Betroffenen dar. Eine genaue befundabhängige Indikationsstellung von Beginn an und operative Algorithmen zur Korrektur sind von großer Bedeutung um emotionale Rückschläge für diese sensible Patient:innenklientel zu vermeiden.

Bugariu M, Liebau J
Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie, Florence-Nightingale-Krankenhaus Düsseldorf, Deutschland

Es gibt kaum einen Bereich der Medizin, in dem innerhalb des letzten Jahrzehnts ein so eklatanter Prävalenzanstieg zu beobachten war wie bei geschlechtlicher Inkongruenz. In vielen europäischen und angloamerikanischen Ländern besteht seit dem Jahr 2000 ein stetiger Prävalenzanstiege um mittlerweile mehr als 1000 % (1). Die Zunahme der registrierten Personen, die eine Behandlung suchten, betrug in einzelnen Zentren sogar bis zu 4500 % innerhalb eines Jahrzehnts (2009-2018) (2). Allein die Zahl der geschlechtsangleichenden Mastektomien hat sich einer jüngsten US-Studie zufolge zwischen 2013 und 2020 verdreizehnfacht (3). Die Indikationsstellung der Geschlechtsinkongruenz wird vornehmlich von Kollegen der Psychiatrie und Psychologie erhoben. Die Forderungen der Betroffenen machen es dem Behandlungsteam mitunter nicht leicht. Manchen Jugendlichen ginge es erkennbar darum, schnellstmöglich ein Gutachten zu erhalten, um die Transition umgehend einleiten zu können. Es besteht somit in nicht seltenen Fällen ein Konflikt zwischen dem Patientenwunsch der raschen Umsetzung der Therapie und dem Bestreben der sorgfältigen medizinischen Abwägung unter Berücksichtigung der möglichen Differentialdiagnosen durch den behandelnden Arzt.

Trotz der immensen Steigerung der Fallzahlen ist die Datenlage, welche insbesondere die Patientenzufriedenheit nach geschlechtsangleichenden Maßnahmen berücksichtigt, noch unbefriedigend dünn. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage wie es den Patienten kurz-, mittel- und langfristig nach einer geschlechtsangleichenden Therapie ergangen ist. Kam es zu einer Verbesserung der Lebensqualität und der seelischen Gesundheit oder stagniert die Therapie? Nicht zuletzt muss die Frage gestellt werden, ob es zu einer Verschlechterung der seelischen Gesundheit gekommen ist oder ob sogar der Wunsch nach einer „Detransition“ - einer Rückkehr von der Angleichung – besteht?

Um diesen Fragen zu beantworten haben wir insgesamt 200 Patienten, die in unserer Klinik im Zeitraum von 2022-2024 eine geschlechtsangleichende Mastektomie erhielten, 4-6 Monate nach dieser operativen Therapie befragt. Ziel war es anhand eines validierten Fragebogens mit insgesamt 41 Fragen eine Quantifizierung der gesundheitsbedingten Lebensqualität zu ermöglichen. Die Patienten wurden hinsichtlich Ihrer Zufriedenheit mit 1. Der körperlichen Gesundheit, 2. Der seelischen Gesundheit, 3. Der präoperativen Erwartungen und dem postoperativen Ergebnis und 4. Dem Wunsch nach weiteren geschlechtsangleichenden Operationen befragt.

Insgesamt zeigt sich ein hohes Maß an Patientenzufriedenheit nach stattgehabter Mastektomie. Alle befragten Patienten würden den Eingriff wiederholen. Von keinem Patienten wurde Bedauern aufgrund der durchgeführten Mastektomie angegeben. Von nahezu allen Patienten wurde eine Verbesserung der emotionalen Stabilität, der Lebensqualität und des Selbstbewusstseins beschrieben.

Zum Zeitpunkt der Befragung gab die Mehrheit der Patienten an sich in absehbarer Zukunft einer Hysterektomie unterziehen zu wollen. Nur wenige Patienten gaben hingegen an eine Phallusplastik als geschlechtsangleichenden Eingriff anzustreben.

Das Thema der geschlechtsangleichenden Chirurgie hat mittlerweile einen festen Platz im therapeutischen Spektrum der Plastischen Chirurgie. In diesem Zusammenhang spielt die Mastektomie eine entscheidende Rolle hinsichtlich geschlechtsangleichender Eingriffe bei Trans-Männern und zeigt eine hohe postoperative Zufriedenheit als Ausdruck einer Verbesserung der Lebensqualität. Die Langzeitauswirkungen sind zum jetzigen Zeitpunkt jedoch nur bedingt absehbar. Es bedarf weiterer Studien in Abständen von fünf bis zehn Jahren nach einer geschlechtsangleichenden Therapie um das mittel-bis langfristige Outcome abschätzen zu können.

Literatureverzeichnis

1. Twist J, de Graaf NM: Gender diversity and non-binary presentations in young people attending the United Kingdom’s National Gender Identity Development Service. Clin Child Psychol Psychiatry 2019; 24 (2): 277–90 CrossRef MEDLINE

2. De Graaf NM, Giovanardi G, Zitz C, et al.: Sex ratio in children and adolescents referred tot he Gender Identity Development Service in the UK (2009–2016). Archives of Sexual Behavior 2018; 47: 1301–4 CrossRef MEDLINE

3. Tang A, Hojilla JC, Jackson JE, et al.: Gender-Affirming Mastectomy Trends and Surgical Outcomes in Adolescents. Ann Plast Surg 2022; 88 (4 Suppl): S325–31.

Geschlechtsangleichende Brustoperationen und
Facial Feminization Surgery