Veranstaltungsprogramm

Einleitung

Gemäß der aktuellen Leitlinie sind für die operative Behandlung des Lipödems die Wasserstrahl-assistierte Liposuktion (WAL) und die Power-Assistierte-Liposuktion (PAL) zugelassen und sicher. Während eine Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen aktuell nur für Stadium III unter bestimmten Voraussetzungen erfolgt, so mangelt es an Daten zur Einschätzung des patienten-spezifischen operativen Risiken.

Material und Methoden

In die vorliegende Studie wurden alle Lipödem-Liposuktionen in WAL-Technik eingeschlossen, welche von April 2018 bis März 2023 in unserem Lipödemzentrum erfolgten. Es erfolgte eine retrospektive Auswertung bezüglich demographischer Faktoren sowie Komplikationen. Zur statistischen Analyse wurden der Chi-Quadrat-Test und unverbundene t-Test genutzt.

Ergebnisse

Im genannten Zeitraum wurden 135 Lipödem-Patientinnen und insgesamt 356 WAL-Tumeszenz-Liposuktionen eingeschlossen (Stadium I: n=13; Stadium II: n=135; Stadium III: n=208).

Minor-Komplikationen traten in 11,5% der Operationen auf: Infektionen (7,9%), Hautnekrosen (2,0%), Nachblutungen (1,1%), revisionspflichtige Hämatome (1,1%), Wundheilungsstörungen (1,1%), postoperative Unebenheiten der Haut (0,6%).

Major Komplikationen, wie Lymphödeme, Thrombosen, Embolien, Fett-Embolien oder Lungenödeme wurden nicht beobachtet.

Die Komplikationsrate unterscheidet sich nicht signifikant zwischen den Stadien
(Stadium I: 0%; Stadium II: 9,6%; Stadium III: 13,5%) (χ² (1) = 2,936; p = 0,230). Allerdings können als Einflussgrößen das Volumen des Lipoaspirates (t(349)=-4,062, p=<0,001, d=-0,675), der BMI (t(351)=-2,199, p=0,029, d=-0,365) und das Verhältnis Menge Lipoaspirat / Körpergewicht (t(47,506)=-3,030, p=0,004, d=-0,585) identifiziert werden.

In 19,4% der Fälle wurde postoperativ eine Punktion von Flüssigkeitsansammlungen durchgeführt.

In unserer Kohorte zeigt sich eine signifikant erhöhte Punktionsrate in Stadium II und eine signifikant niedrigere Punktionsrate in Stadium III (Stadium I: 15,4%; Stadium II: 27,4%; Stadium III: 14,4%) (χ²(1) = 8,971, p=0,011, φ = 0,159). Die Menge des Lipoaspirates korreliert signifikant mit der Maßnahme einer postoperativen Flüssigkeitspunktion (t(349)=-8,042, p=<0,001, d=-1,080). Hierauf hat der BMI keinen Einfluss (t(351)=1,151, p=0,250, d=-0,109), wohl aber das Verhältnis Menge Lipoaspirat / Körpergewicht (t(346)=-9,042, p=<0,001, d=-1,222).

Schlussfolgerung

Im Rahmen der Studie wurden keine Major-Komplikationen beobachtet. Minor-Komplikationen werden nicht vom Stadium, jedoch vom Verhältnis Menge Lipoaspirat / Körpergewicht beeinflusst. Eine hohe postoperative Rate an Flüssigkeitspunktion muss weiter untersucht und mit anderen Verfahren verglichen werden.

Insgesamt zeigt die vorliegende Studie, dass die WAL-Liposuktion in allen Lipödem-Stadien eine sichere Behandlungsoption ist.

Fragestellung:

Allgemein anerkannt ist, dass das Lipödem durch die Liposuktion hoher Fettvolumina behandelt werden kann. Mittlerweile kann eine Einschätzung bzgl. der Höchstmenge getroffen werden, die auf einmal aus dem Körper entfernt werden darf. Diese liegt nach eigenen Studienergebnissen bei 8% des Körpergewichtes in Litern. Dieser Wert wurde unter anderem vom G-BA im Rahmen der Empfehlungen zur Behandlung des Lipödems im Stadium 3 übernommen. Unklar ist allerdings, ab welcher Menge die Patientin bzgl. der Lipödemsymptomatik profitiert und ob nicht viel kleinere Mengen für einen Operationserfolg ausreichend sind.

Methoden:

Im Rahmen einer groß angelegten Studie wurden über 1000 Fragebögen zur Erfassung des präoperativen Zustandes verteilt. Erfragt wurden lipödemspezifische Beschwerden, getrennt nach Körperregion. Erfaßt wurden unter anderem Schmerzsymptomatik, Druck- und Schweregefühl, Schwellneigung, Hämatomneigung, Lebensqualität, Beweglichkeit und Aussehen. Postoperativ erfolgte eine erneute Erhebung, für die aktuell 258 Fragebögen herangezogen werden können. Alle Operationen wurden mit der wasserstrahl-assistierten Liposuktion durchgeführt. Die Beschwerdeänderung/ linderung wurde mit dem abgesaugten Fettvolumen in Relation gesetzt. Es wurde dabei zwischen einer Absaugmenge <6% des Körpergewichtes, sowie >= 6 Prozent unterschieden.

Ergebnisse:

Für alle OPs zeigte sich eine mittlere Absaugmange von 4645ml reinem Fett. Bei allen Patientinnen konnte durch die Liposuktion eine deutliche Beschwerdelinderung nachgewiesen werden. Es zeigte sich für die oben genannten Variablen kein signifikanter Unterschied in der Beschwerdereduktion für Absaugvolumina <6% sowie >=6% des Körpergewichtes. Beide Gruppen haben somit gleich gut profitiert. Lediglich die Beweglichkeit war bei Liposuktion der gesamten Oberschenkel mit zunehmendem Absaugvolumen gesteigert.

Fazit:

Absaugvolumina unter 6% führen nahezu zur gleichen Beschwerdereduktion, wie höhere Absaugvolumina. Für das eigentliche Ziel der Liposuktion des Lipödems- die Reduktion der Schmerzsymptomatik – kann demnach mit deutlich moderateren Absaugmengen gearbeitet werden, als es aktuell vielfach praktiziert wird.

Hintergrund:
Rund 4 Millionen Menschen in Deutschland sind von einem Lipödem betroffen, hierbei handelt es sich um eine Fettverteilungsstörung. Die subjektive Beschwerdesymptomatik äußert sich in Form von anhaltenden Schmerzen, Druckempfindlichkeit, Hämatomneigung und Schwellungszuständen.
Neben der konservativen Therapie mit Kompressionsbestrumpfung und Lymphdrainage bietet sich die Möglichkeit der Liposuktion. Dabei wird das Fettgewebe abgesaugt. Neben der konventionellen Tumeszenzliposuktion stehen zahlreiche Technologien wie die Vibrationsliposuktion, Ultraschallliposuktion oder die Wasserstrahl-assistierte Form zur Verfügung.
Methoden:
Anhand einer retrospektiven Studie wurden die konventionelle Tumeszenzliposuktion und die Wasserstrahl-assistierte Liposuktion verglichen.
Insgesamt wurden die Daten von 72 Patientinnen mit einem Lipödem im Stadium 2 und 3 an der oberen und unteren Extremität untersucht, die sich einer Liposuktionsbehandlung zwischen Januar 2018 und Januar 2024 in unserer Klinik unterzogen haben.
47 Patientinnen (Alter: 45,62 ±12,96 Jahre) wurden mit der konventionellen Tumeszenzliposuktion therapiert und 25 Patientinnen (Alter: 45,16 ±12,87 Jahre) mittels Wasserstrahl-assistierter Liposuktion. Die Durchführung erfolgte nach einem standardisierten Liposuktionsprotokoll.
Eine laborchemische Untersuchung erfolgte präoperativ und am ersten postoperativen Tag. Hierbei wurden die serologischen Parameter Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten- und Thrombozytenanzahl, sowie die Elektrolyte Natrium und Kalium und das C-reaktive Protein (CRP) bestimmt.

Ergebnisse:
Im Durchschnitt wurde eine Fettmenge von insgesamt 3302 ml bei der konventionellen Methode beziehungsweise 3727 ml Wasserstrahl-assistiert abgesaugt.
In der Patientengruppe mit der konventionellen Liposuktion zeigte sich ein postoperativ signifikant (p = 0,0195) höherer CRP-Anstieg (47,50 ± 27,84 mg/l) im Vergleich zur Wasserstrahl-assistierten Liposuktion (29,49 ± 13,33 mg/l). Hinsichtlich der Leukozyten- und Thrombozytenanzahl sowie des Blutverlustes, gemessen am Hämoglobin-Wert und Hämatokrit, konnten keine signifikanten Unterschiede gemessen werden.
Bei den Elektrolytwerten zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Patientengruppen hinsichtlich des Natriums. Patientinnen, die mittels Wasserstrahl-assistierter Liposuktion therapiert wurden, wiesen eine signifikante (p=0,0155) Differenz beim Kalium (0,47 ± 0,31 mmol/l) im Gegensatz zu den Patienten mit konventioneller Liposuktion (0,30 ± 0,24 mmol/l) auf.

Zusammenfassung:
Mit der Wasserstrahl-assistierten Liposuktion steht eine gewebsschonende Liposuktionstechnik zur Verfügung, was sich im geringeren CRP-Anstieg postoperativ im Vergleich zur konventionellen Liposuktion zeigt.
Postoperativ sollte das Serum-Kalium überprüft und gegebenenfalls substituiert werden, da es zu signifikanten Differenzen zwischen prä- und postoperativem Wert nach Wasserstrahl-assistierter Liposuktion kam.

Wir behandeln LIpödeme seit 2010. Dafür haben wir u.a. sechs MicroAire Geräte und zwei BodyJets angeschafft. Zudem haben wir zahlreiche Artikel über die Grundlagen, die Therapie und die Abrechnung des Lipödems publiziert.

Wir sind Mitglied der Zertifizierungskommission Lipödem der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen zur Zulassung von Ärzten zur Behandlung des Lipödems. Zudem sind wir Mitglied der Arbeitsgruppe Lipödem der DGPRÄC.

Wir schreiben zahlreiche Gutachten für Sozial- und Landessozialgerichte zur Behandlung des Lipödems

Unsere Erfahrungen in der Behandlung des Lipödems führt zu zahlreichen Vorträgen zu dem Thema, ebenso sind wir am Zweitmeinungsverfahren dazu beteiligt. Unser Einzugsgebiet ist weit überregional.

Wir beteiligen uns an Veranstaltungen von Lipödemselbsthilfegruppen ebenso wie wir Videokonferenzen für sehr weit entfernt lebende Patientinnen durchführen.

Wir sind keinem Streit mit den Kassen bei der Beantragung von Leistungen im Rahmen der G-BA Bestimmungen für unsere Patientinnen aus dem Weg gegangen.

Ende 2022 haben wir uns über vier Monate auf die Strukturprüfung Lipödem vorbereitet. Der Prozess war trotz aller unserer Erfahrungen aufwendig und hinsichtlich des Ergebnisses wie in vielen anderen Kliniken kaum vorhersagbar. Die Prüfung fand eintägig Ende März 23 statt. Wir haben sie bestanden.

Nachdem jedoch der Aufwand der Strukturprüfung in gar keinem Verhältnis zur Durchführung der Therapie stand, die Kassen trotz bestandener Prüfung unsere Abrechnungen in Frage gestellt haben, auch die Patientinnen zunehmend nicht mehr nur funktionell sondern auch ästhetisch im Rahmen der Krankenversicherung behandelt werden wollten, haben wir beschlossen, keine Behandlung von Lipödem-Patientinnen mehr als Kassenleistung durchzuführen.

Im Rahmen des Vortrages begründen wir den Schritt genau auch anhand von Beispielschreiben und Abrechnungsbeispielen.

Das Lipödem ist eine chronisch progrediente Erkrankung, die mit einer Zunahme und pathologischen Veränderungen des Fettgewebes einhergeht. Betroffene beklagen Schmerzen in den betroffenen Extremitäten sowie eine Stigmatisierung und Verringerung der Lebensqualität. Die Diagnose wird anhand klinischer Kriterien gestellt. Die Therapie besteht neben konservativen Verfahren aus der Reduktion des krankhaft vermehrten Fettgewebes durch Liposuktion und zielt in erster Linie auf eine Beschwerdelinderung ab.

Trotz zunehmendem Interesse der Forschung an dem Krankheitsbild in den letzten Jahren ist der zugrundliegende Pathomechanismus bislang nicht ausreichend aufgeklärt, jedoch entscheidend für die Verbesserung der Diagnostik und Therapieplanung. Gezeigt werden konnten bereits Veränderungen der Lymph- und Blutgefäße. Auch gibt es Hinweise auf entzündliche Prozesse, wie eine Veränderung der Zytokinzusammensetzung und Einwanderung von Entzündungszellen. Diskutiert werden zudem genetische Ursachen sowie eine hormonelle Dysbalance, begründet durch eine familiäre Häufung bzw. die Betroffenheit nahezu ausschließlicher weiblicher Patienten.

In dem vorgestellten Projekt wird sowohl das Verhalten erkrankter und an der Pathogenese des Lipödems beteiligter Primärzellen als auch das Umgebungsmilieu untersucht. Durch die Untersuchung verschiedener Zelltypen aus demselben Spender und dem Vergleich mit einer Kontrollgruppe werden die verschiedenen Ansätze – die sich keineswegs gegenseitig ausschließen – überprüft. Hierzu werden sowohl ADSC als auch LEC isoliert und hinsichtlich ihrer funktionellen Eigenschaften untersucht. Außerdem werden mittels FACS Makrophagen isoliert und die sezernierten Proteinen und RNA mittels qPCR analysiert. Zudem werden histologisch Gewebeveränderungen, wie eine Adipozytenhyperplasie, eine Einwanderung von Entzündungszellen und eine Veränderung der Hormonrezeptorverteilung, untersucht und mit den beobachteten Veränderungen der Primärzellen verglichen. Ergänzend wird die Analyse des Gesamtgewebes bzw. des Lipoaspirates mittels Antikörper-Arrays durchgeführt.

In dem von uns durchgeführten Projekt werden erstmalig spenderintern pathologische Veränderungen des vom Lipödem betroffenen Gewebes sowohl auf zellulärer, histologischer als auch hormoneller sowie Proteinebene untersucht und verglichen. Hierdurch sowie durch den Vergleich mit einer Kontrollgruppe können wir charakteristische Veränderungen aufzeigen, die an der Pathogenese des Lipödems beteiligt sind.

Ein verbessertes Verständnis der Pathogenese des Lipödems ist entscheidend für die Diagnostik und Therapieplanung. Durch die Untersuchung aller in das Geschehen involvierten Faktoren können wir eine umfassende Analyse der Gewebeveränderungen und eine Einordnung der Veränderungen in Ursachen und Folgen vornehmen.

Hintergrund: Die Liposuktion des Lipödems Stadium III ist eine leitliniengerechte Behandlung, welche seit dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses 09/2019 (G-BA) unter bestimmten Bedingungen zulasten der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) durchgeführt werden kann. Wir postulieren, dass die Behandlung im universitären Kostensystem nicht kostendeckend abgebildet wird.

Material und Methoden:

In dieser monozentrischen, retrospektiven Studie konnten die ökonomischen Aspekte von 92 Fälle bei 48 Lipödem-Patientinnen, die im Zeitraum vom 09/2019-08/2023 zulasten der GKV stationär behandelt wurden, untersucht werden. Diese Fälle wurden mittels DRG-Codierung und Operationen- und Prozessschlüssel Codierung (OPS) herausgefiltert und die Kosten und Erlöse pro Patienten anhand der Daten unserer Innerbetrieblichen Leistungsverrechnung (IBVL) berechnet.

Ergebnisse:

Es zeigte sich nach einem mittleren stationären Aufenthalt von 2,64 Tagen ein mittlerer Gesamt-Erlös von 4726 Euro. Hiervon mussten klinikintern im Mittelwert 1533 Euro stationäre Kosten, 2686 Euro OP-Verrechnungskosten, 940 Euro Anästhesie Kosten sowie 64 Euro übrige Kosten bezahlt werden. Im Mittelwert aller Behandlungen ergab das einen Verlust von -875,22 Euro/Fall. In 54 Fällen (59%) überstiegen die Kosten den Erlös. Insgesamt ergab die Kalkulation aller Fälle einen Verlust von -80.520,63 Euro. Unter Einbeziehung der ärztlichen Personalkosten steigt dieser Betrag auf über 100.000 Euro.

Schlussfolgerung:

Die Ergebnisse zeigen, dass die operative Behandlung des Lipödems im deutschen DRG- und im universitären Kostensystem nicht kostendeckend ist. Wir erhoffen uns, dass bei der abschließenden wirtschaftlichen Bewertung des G-BA die Berücksichtigung dieser Studienergebnisse und die Anpassung des DRG-Entgeltes.

Abstract:

Hintergrund:

Bisher erfolgt die Diagnosestellung eines Lipödems anhand der Anamnese, Inspektion und Palpation. Der diagnostische Pfad ist meist langsam und hängt stark von der Erfahrung des Untersuchenden ab, sodass es häufig mehrere Jahre dauert bis die Erkrankte der richtigen Therapie zugeführt wird. Aktuelle bildgebende Verfahren zur quantitativen Beurteilung des subkutanen Fettgewebes liefern nur unspezifische Befunde, sodass sie derzeit keinen Stellenwert in der Diagnosestellung eines Lipödems haben. Wir stellen mit unserer Studie eine neuartige bildgebende Methode zur Untersuchung von Fettgewebe vor.

Material und Methoden:

Die multispektrale optoakustische Tomographie (MSOT) ermöglicht die Unterscheidung von Gewebechromophoren wie Lipiden, Kollagenen und Hämoglobin anhand ihrer wellenlängenspezifischen Lichtabsorptionseigenschaften. So dient sie der Charakterisierung und Quantifizierung der subkutanen Fettgewebsarchitektur durch volumetrische Zusammenführung der MSOT Aufnahmen. Die Studie ist als prospektive Kohortenstudie an Probanden, die aus dem Patientenkollektiv der Plastischen Chirurgie rekrutiert werden, angelegt. Es werden MSOT Messungen an 25 Probanden mit klinisch gesundem Unterhautfettgewebe und 25 Probanden mit Lipödem Erkrankung durchgeführt. Die aufgenommenen Daten werden quantifiziert und verglichen.

Ergebnisse:

Mit Hilfe der multispektralen optoakustischen Tomographie kann in der Kohorte ohne Fettgewebserkrankung eine typische lobuläre Fettgewebsstruktur nachgewiesen werden. Im Vergleich dazu zeigen sich in der Kohorte, der an Lipödem erkrankten Patientinnen hypertrophe, hyperplastische und heterogene Adipozyten, sowie ein erhöhtes Kollagenvorkommen im Interstitium.

Die mit der nichtinvasiven volumetrischen MSOT Methode gewonnenen Daten der Fettgewebsarchitektur eröffnen einen neuen Weg für die Diagnostik von Fettgewebserkrankungen, wie dem Lipödem.

Die Durchführung einer Fettabsaungun und die Ergebnisse die wir in der ästhetischen Chirurgie mit einer Fettabsaugung erreichen haben sich in den letzten Jahren dramatisch verändert.

Für eine sichere, effektive HD Liposuktionen muss man ein entsprechendes technisches Equipment einsetzen. Jahrelange Erfahrung und Wissen reichen hier nicht aus.

Auf dem ästhetischen Markt gibt es unzählige EBDs die man zu einer Fettabsaugung einsetzen kann.

Wir haben in meiner Klinik in den letzten Jahren Geräte mit Radiofrequenz, Laser und Radiofrequenz in Kombination mit Heliumplasma eingesetzt und wollen mit diesem Vortrag Licht in das Dunkle bezüglich Effektivität, TCO und Patientensicherheit bei diesen Geräten bringen.

Lipödem: Klinisch und Studien